Уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum) и гарднерелла (Gardnerella vaginalis) — бактерии, которые живут в мочеполовых путях человека. Они — часть нормальной микрофлоры. Разбираемся, почему эти микроорганизмы не вызывают ЗППП и не требуют диагностики и лечения.
Что за бактерии
Уреаплазмы встречаются у 40-80% здоровых сексуально активных людей — у мужчин чуть реже, чем у женщин. Уреаплазмы находят у около 20% новорожденных, чаще у тех, кто родился преждевременно. Дети получают уреаплазму от матери, но обычно вреда она не приносит. После трех месяцев ее количество снижается.
Гарднерелла — тоже распространенный микроорганизм. Этот вид может присутствовать у более 50% женщин репродуктивного возраста без каких-либо симптомов. Если использовать высокочувствительные методы диагностики (например, ПЦР), то показатели еще выше — гарднерелла найдется у 87% здоровых женщин.
Систематических обзоров распространенности гарднереллы у здоровых мужчин нет. В одном исследовании гарднереллу находили у 11,4% мужчин, которые обращались в клинику. То есть пациенты, вероятно, имели другие заболевания, но вместе с ними могли обнаружить и гарднереллу. В другом исследовании гарднерелла встречалась у 4,5% мужчин без симптомов, чьи партнерки имели эту инфекцию.
У детей этой инфекции, как правило, не бывает.
Итак, эпидемиологические данные говорят о том, что большое количество людей может иметь положительный тест на уреаплазму или гарднереллу, но не иметь жалоб и клинических проявлений ИППП — зуда, жжения, болей, выделений. К сожалению, во многих постсоветских странах «сдать анализы на всё» — распространенная практика. Врачи нередко назначают анализы «пакетом» и лечат все найденные инфекции. В Казахстане большинство крупных лабораторий предлагает исследования на уреаплазмы или гарднереллу.
Но ведь уреаплазмы и гарднерелла — условно-патогенная микрофлора, значит, в диагностике и лечении все же есть смысл? Не совсем.
ИППП или не ИППП
Определение ИППП лежит в самом названии — инфекции, передающиеся половым путем. Однако Центры по контролю и профилактике заболеваний США специально делают акцент на разнице между инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), и заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП). Инфекция — стадия до развития полноценного, часто более серьезного заболевания. Международные гайды сходятся во мнении, что к ИППП относятся инфекции, преимущественно передающиеся половым путем и способные вызывать клинически значимые заболевания. Если микроорганизм часто встречается в популяции и не вызывает выраженного заболевания, обычно его не относят к ИППП.
Уреаплазмы есть у большого количества здоровых людей, у которых при этом нет симптомов заболевания. Эти бактерии считаются частью нормальной условно-патогенной флоры мочеполового тракта. То же справедливо для гарднереллы — большая часть носителей не имеет каких-либо клинических проявлений.
Когда все же нужно беспокоиться
Уреаплазмы
Диагностировать и лечить нужно только клинически значимое заболевание — набор симптомов, который снижает качество жизни. Международные и национальные руководства сходятся в том, что обнаружение уреаплазмы само по себе не является поводом для терапии.
По некоторым данным, уреаплазмы могут вносить вклад в развитие уретрита у мужчин. При этом влияние U. urealyticum до конца не доказано. Большинство носителей уреаплазмы не страдают от уретрита, а причиной могут быть и другие микроорганизмы. Лечение стоит назначать только при высокой нагрузке U. urealyticum. Однако убедительных данных об эффективности схем лечения тоже нет.
Другие заболевания, которые упоминаются в контексте уреаплазм, — воспаление эндометрия (эндометрит), воспаление шейки матки (цервицит), воспалительные заболевания органов малого таза, некоторые случаи бесплодия. Однако весомых доказательств «вины» уреаплазм ни для одного из этих состояний нет. В этих случаях сначала нужно исключить более вероятные причины — гонорею, хламидиоз, микоплазму (M. genitalium) и другие инфекции.
Хотя официальные клинические рекомендации Казахстана по уреаплазмам дают расплывчатые формулировки относительно реальной необходимости диагностики и лечения, в них тоже делают акцент на необходимости исключения других инфекций, например, гонореи, хламидиоза и трихомониаза.
Гарднерелла
Gardnerella vaginalis может быть причиной бактериального вагиноза. Бактериальный вагиноз — это вариант вагинита, дисбаланса микрофлоры влагалища, тоже не «классическая» ИППП.
Известно, что в большинстве случаев при бактериальном вагинозе снижается число лактобацилл, которые вырабатывают молочную кислоту и перекись водорода. Это в свою очередь создает условия для чрезмерного роста условно-патогенных анаэробных бактерий, в том числе гарднереллы.
Наличие гарднереллы не равно наличию бактериального вагиноза — от 50 до 87% женщин являются бессимптомными носителями. Множество факторов вносит вклад в развитие заболевания — курение, спринцевание, частые ванные, наличие нескольких половых партнеров.
Лечение бактериального вагиноза назначают только при развитии симптомов — обильных однородных серо-белых выделений с неприятным «рыбным» запахом, зуда или жжения. Согласно международным рекомендациям, скрининг и профилактическое лечение при отсутствии симптомов проводить не нужно. Более того, лечить половых партнеров женщины с бактериальным вагинозом тоже не рекомендуют — исследования показали, что терапия партнера-мужчины не влияет на частоту рецидивов у женщины.
Что касается беременных женщин, раньше предполагали, что лечение бессимптомного бактериального вагиноза улучшает исходы беременности, но исследования этого не подтвердили. Поэтому скрининг и лечение бактериального вагиноза не показаны и в этом случае. Исключение составляют женщины с риском преждевременных родов.
Клинические рекомендации, касающиеся бактериального вагиноза по Казахстану, сходятся во мнении с международными гайдами.
- Лечить бессимптомных пациенток не нужно. При бессимптомном течении, например, при случайном обнаружении дисбиоза влагалища, терапия назначается только если у женщины в анамнезе были преждевременные роды либо поздние выкидыши.
- Лечить нужно только заболевание с выраженными симптомами.
- Лечить полового партнера не нужно.
Почему лечиться «на всякий случай» — плохая идея
В Казахстане, как и во многих других странах, широко распространена практика обширных платных «скринингов на инфекции», куда включают и уреаплазму, и гарднереллу. Эти бактерии часто становятся «виновниками» разных жалоб — от выделений до бесплодия, хотя значимых научных доказательств тому нет. В результате многие пациенты получают диагнозы, которые не являются болезнями, и начинают длительные курсы антибиотиков. Такая «передиагностика» и «перелечивание» несут больше вреда, чем пользы.
Антибиотикорезистентность — это огромная проблема современной медицины. Из-за неправильных назначений и некорректно пройденных курсов препаратов микроорганизмы не умирают, а адаптируются. Когда антибиотик действительно понадобится, он может не подействовать. Изобретение новых антибактериальных препаратов — долгий и дорогой процесс. По данным ВОЗ, путь от разработки до одобрения нового антибиотика занимает 10-15 лет. И сегодня уже существуют кейсы заражения инфекциями, которые не поддаются лечению ни одним из существующих антибиотиков или их комбинацией. Например, в 2016 году в США была зарегистрирована инфекция, вызванная штаммом Klebsiella pneumoniae, устойчивым ко всем 26 протестированным антибиотикам. Уреаплазма и микоплазмы за последние годы тоже выработали серьезную резистентность. По данным мета-анализа 2023 года, доля штаммов уреаплазмы, устойчивых сразу к нескольким классам антибиотиков, выросла с ~1,6% в 2013 до ~28,6% в 2023.
Экономический и психологический вред
Доктор Кокс из известного сериала «Клиника», споря с главврачом, говорил, что если здоровый человек сделает МРТ всего тела, у него точно найдется несколько причин для беспокойства. То же происходит и с лабораторной диагностикой. Можно бесконечно находить и лечить несуществующие болезни, тратя время, деньги и нервные клетки. Гипердиагностика формирует внутренний образ нездоровья, ложное чувство опасности секса, недоверие между партнерами. Современные врачи призывают отходить от такой практики. К тому же, гипердиагностика создает дополнительную нагрузку на систему здравоохранения и затрудняет оказание быстрой помощи тем, кому она действительно нужна.
Что в итоге
- Уреаплазмы и гарднерелла не являются ЗППП. Их обнаружение — не повод для беспокойства, и в подавляющем большинстве случаев — не повод для лечения. Если нет никаких симптомов — это вариант нормы.
- Диагностировать или лечить уреаплазмы и гарднереллу следует только если есть четкие симптомы или воспалительные заболевания, с которыми они связаны.
- Если у вас есть жалобы, важно обратиться к врачу, который придерживается принципов доказательной медицины. Такой специалист будет лечить не «анализы», а реальное заболевание — согласно международным стандартам, учитывающим, что уреаплазма и гарднерелла — нормальные обитатели организма, а не враги, требующие «ликвидации».
