Елена Бахмутова, председатель правления ФСМС: «Система ОСМС стала спусковым крючком»

Не исключено, что в Казахстане в итоге будет отложен переход на систему обязательного социального медицинского страхования. Напомним, выступая на открытии парламентской сессии 4 сентября, президент Нурсултан Назарбаев поручил еще раз тщательно продумать вопрос о сроках перехода на эту систему, особо акцентировав внимание на необходимость решения проблемы с 2,7 млн граждан страны, которые сегодня отнесены к самозанятым. О том, что происходит в настоящее время с планами по внедрению ОСМС в эксклюзивном интервью «Къ» рассказала председатель правления Фонда социального медицинского страхования Елена Бахмутова.

– Елена Леонидовна, проблема, поднятая главой государства, появилась далеко не вчера. И до его выступления в обществе все же звучала информация о том, что на деле эти 2,7 млн самозанятых давно уже существовали. Или это не так?

– Я хотела бы сразу уточнить, так как уже звучит кое-где, что глава государства поручил отменить систему. Глава государства, думаю, вы слышали, не говорил об этом. Наоборот, он сказал, что к этой системе нужно двигаться, вопрос лишь в том, как быстро. И в первую очередь он говорил о людях, которые не платят налогов.

И именно медицинское страхование выявило, что есть довольно большая категория людей, которые, возможно, налоги не платят, но это не мешает им получать гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, профинансированный из бюджета. И как-то ранее эту ситуацию никто особенно не замечал. Второй момент – есть граждане, которые считают себя работающими, но в пенсионный фонд они взносов не перечисляют. Я думаю, что все эти вопросы были известны, но концентрированно над ними не задумывались.

В рамках подготовки к ОСМС об этой проблеме, естественно, знали. Потому и готовились к выявлению людей, которые должны страховаться самостоятельно. Были проведены подворовые обходы министерством труда и социальной защиты населения совместно с местными исполнительными органами, выявились проблемы с базами данных: в них были уже выехавшие граждане, умершие и так далее. То есть, эту работу правительство вело. В результате и выявилась цифра граждан, которая оказалась весьма внушительной.

– Все же не очень понятно, почему проблема «всплыла» только сейчас. Цифра почти в 3 миллиона самозанятых звучала, о неплательщиках в ЕНПФ тоже давно говорится. Плюс – из 18 миллионов населения Казахстана в системе ОСМС – 10 миллионов граждан, относящихся к льготным категориям, за которых платит государство. Как вообще собирались выстраивать эту систему?

– Думаю, что вопрос не совсем по адресу. Моя задача, как менеджера, обеспечить запуск и функционирование Фонда. А это все же вопрос политики. Да, есть проблемы с охватом населения и в пенсионном фонде, в Государственном фонде социального страхования, они известны, их никто не скрывает, над их разрешением работают. Наверное, когда-то возникает последняя капля и наступает пора преодолеть проблему, а не загонять ее вглубь.

Вы знаете, что есть разное количество участников-плательщиков в разные фонды и в бюджет? Почему? Почему у нас за одно количество людей идут взносы в пенсионный фонд, за другое в ГФСС, за третье в ФСМС, есть еще плательщики подоходного налога, социального налога, налога на имущество и т. д. Когда-то же надо комплексно во всем этом разобраться. Вот глава государства сказал об этом публично – теперь будут разбираться все вместе. Система ОСМС и платежи в Фонд стали спусковым крючком для обсуждения всех этих проблем. Но не надо связывать это исключительно с медстрахованием.

По сути именно внедрение ОСМС подняло ряд многолетних вопросов. Поэтому фонду во избежание споров необходимо определить конкретное число потенциальных участников системы, причем, поименно по ИИН. Понятно, что потребуется задействовать имеющиеся базы данных государственных органов.

Как Фонд мы заинтересованы в том, чтобы была интеграция всех имеющихся баз данных, в том числе и данных налоговых органов. Я вижу, что по текущим платежам в Фонд есть разница между данными об отчислениях за наемных работников по ОСМС, пенсионным взносам, взносам в ГФСС. На мой взгляд, это показывает большой потенциал работ по интеграции с Комитетом госдоходов, который контролирует своевременность платежей, а также Госкорпорацией «Правительство для граждан», через которую поступают, как через одно окно, социальные платежи во все три внебюджетных фонда.

– А еще есть проблема увеличения нагрузки на фонд оплаты труда с внедрением ОСМС, о которой говорят работодатели. Как этот вопрос будет решаться?

– Если уж говорить о налоговой нагрузке, давайте разберемся в цифрах. Работодатели платили обязательные социальные платежи. Теперь им говорят, что в 2018–2019 годах эти социальные платежи, которые платили в ГФСС, уменьшатся на 1,5% (с 5% до 3,5%), но взамен 1,5% от доходов работников работодатели будут платить, как отчисления в фонд медстрахования. В чем проблема? Нагрузка остается точно такой же, как и была. Гипотетически, если сейчас отменятся платежи в фонд медстрахования, то автоматически восстановится прежний размер в фонд государственного социального страхования. Причем, такие платежи будут поступать в ГФСС и формировать резервы под будущие выплаты соцпособий, деньги под такие резервы будут храниться и управляться также, как и средства ФСМС, т. е. в Национальном банке по стандартным правилам. Для людей, для работодателей ничего не меняется. Почему некоторые усматривают в такой ситуации угрозу – мне, как финансисту, не до конца понятно.

– Но предполагается, что размеры выплат в фонд медстрахования должны же увеличиваться поэтапно, соответственно, и нагрузка на ФОТ будет расти. Поэтому и звучат возмущения – что в перспективе, причем, недалекой, эта нагрузка вырастет. Плюс отчисления с заработных плат самих работников – для многих даже 1% очень существенен. Потому и поднялась буря.

– В данном случае в 2018–2019 годах никакого увеличения не происходит. Что касается дальнейших лет, я думаю, это вопрос обсуждения.

Что касается заработных плат, то там установлен лимит дохода – в пределах 15-кратного МЗП. И потом, хотелось бы напомнить – закон-то был принят в ноябре 2015 года. А нынче уже сентябрь 2017. Почти два года прошло. Понятно, что никогда не поздно вернуться к этому вопросу. Но никто же не скрывал, что это все будет – прямая норма закона. Поскольку экономическая ситуация не так хороша, как хотелось бы, проектом Налогового кодекса решено, что на 2018–2019 годы дополнительной нагрузки на работодателей не будет. И платежи из фонда государственного социального страхования переориентируются в фонд медицинского страхования. Для понятных целей.

– Почему из системы оказались исключены страховые компании? Добровольное медицинское страхование (ДМС), хоть и прописано третьим пакетом, но оно, по сути, «за бортом» остается.

– Доводы о том, что ДМС исключается из этой системы, надуманы. На самом деле добровольное медицинское страхование имеет возможность развиваться, у него есть хорошие перспективы. И в профессиональных встречах со страховыми организациями мы нашли уже возможности, каким образом они будут интегрироваться в систему ОСМС. Более того, внедрение ОСМС позволит им дать дополнительный импульс для развития.

– Каким образом?

– Элементарно. Они будут, во-первых, координировать ту медицинскую помощь, которая оказывается их застрахованным гражданам. Тем самым, возможно, не покрывать дважды затраты одной и той же организации и за счет ОСМС, и за счет ДМС.

Далее – они могут делать ассистанс (от фр. assistance – помощь), и тем самым контролировать качество для своих же застрахованных граждан в тех организациях, которые работают и по ОСМС, и по ДМС. И они могут обеспечивать то, в чем так нуждаются застрахованные граждане – делать прикрепление и оказывать услуги в разных регионах, если там работают медицинские организации, которые работают в рамках ассистанса.

Кроме того, ДМС будут правильно выстраивать работу по тарифам. За счет ДМС можно оказывать дополнительный сервис застрахованным сверх пакета ОСМС. Это же рынок, поэтому ДМС может подстроиться и, по сути, использовать франшизу за счет ГОМБП и ОСМС. Есть и совсем революционные идеи – полностью передать администрирование платежей и оказание услуг страховым организациям, но давайте быть реалистами. ДМС должно вырасти в 27 раз, чтобы взять на себя платежи по системе ОСМС. Это невозможно ни в пятилетний, ни даже в десятилетний период. Это будет коллапс страхового рынка. Такого акционерного капитала сегодня на рынке не существует. И перестраховать такое количество рисков в столь короткое время проблематично и дорого.

– Да, за последние годы доля ДМС в медицине 2–3%, это очень мало.

– Конечно! 2,5% – это объем страховых премий по ДМС относительно государственных расходов на здравоохранение. Поэтому я и говорю, что, если передать администрирование ОСМС на страховой рынок, то нужно в 27 раз единовременно увеличить пропускную способность. Чтобы принять такой объем страховых премий, нужно иметь страховщиков с адекватной капитализацией, либо перестраховать риски. Такой бум на финансовом рынке несопоставим с финансовой устойчивостью.

– Но сейчас наоборот – многие склоняются к тому, что этот сегмент вообще свалится после ОСМС. Предполагается, что и многие компании откажутся от ДМС, поскольку их уже обязали платить за страховую медицину.

– Нет, этого не произойдет. Во-первых, премии по ДМС идут на вычеты при КПН. Платежи на ОСМС также идут на вычеты при КПН.

Кроме того, после наших встреч с работодателями, которые используют ДМС, осталось понимание, что они не намерены его сворачивать. И страховщики предлагают им разумные пакеты. По нашей оценке, и застрахованный, и страхователь, и страховщик могут получить свою выгоду за разумную плату. И ОСМС тоже может получить выгоду, потому что мы будем использовать наработанный годами опыт. Дальше время покажет, насколько глубоко ДМС может быть интегрировано с ОСМС.

Но, по крайней мере, сейчас надо задействовать те рычаги, о которых я уже говорила. Чтобы элементарно медицинская организация не предъявляла счет за посещение всем потенциальным источникам финансирования

– Вот предъявление счета на оплату – это больная тема, особенно для частной медицины. Частные организации сегодня жалуются на систему штрафов, и для многих это аргумент, чтобы не связываться с системой обязательного медстрахования.

– Это еще один аргумент, что систему надо совершенствовать и менять. Она же сама по себе не изменится.

– Но сейчас-то особых изменений и не предполагалось на первом этапе.

– Значит, надо ее дальше совершенствовать, чтобы сюда приходили частные медицинские организации. Но это должен делать кто-то. Для этого нужно действовать, а не рассуждать, что надо это делать. Должны быть люди, которые понимают проблемы. Министерство здравоохранения сейчас нацелено на дерегулирование, опять же – нужно оценить эффект от этого. Точно так же сейчас можно снять любые ограничения по равномерному финансированию в течение года. Но тогда получится, что годовая сумма денег будет потрачена за полгода. А оставшиеся полгода люди без медицинской помощи окажутся? Это уже вопрос управления. Да, наверное, так называемая «линейная шкала» – слишком топорный механизм для сдерживания расходов. Надо разработать более гибкий инструмент. Значит необходимо заниматься реальной работой, обсуждать с участниками рынка возможные механизмы. Они могут быть найдены только в процессе, в движении.

Понятно, что любая реформа не появляется сама по себе в готовом виде. Начинает внедряться, и дальше что-то корректируется, что-то усадку дает, потом создаются удобные тропинки, по которым движение идет. И это нормальный процесс. Внедрение ОСМС – структурная реформа. Безусловно, не следует торопиться, надо оценить плюсы и минусы, собственно, их и изучали. В настоящее время появился еще один входной негативный параметр – нужно тоже его досконально оценить, и, если риски приемлемы, значит двигаться дальше. Если неприемлемы – значит надо риски устранить системно.

– Была обозначена серьезная проблема – рост частных затрат граждан на медицину.

– Да, это очень серьёзная проблема. Минздрав много раз демонстрировал графики, они все как-то проходят мимо внимания. Есть в целом расходы на здравоохранение, включая частные расходы. Так вот, в общей структуре затрат на здравоохранение частные превысили допустимые величины – 39% от совокупных расходов. В странах ОЭСР 20% уже является «красным огоньком». Это говорит о том, что население вынуждено слишком много тратить из своего кармана. В том числе и потому, что уровень государственного здравоохранения не позволяет профинансировать требуемый уровень медицинских услуг.

Наверное, сразу напрашивается вывод – в госрасходах все неэффективно, много денег тратится зря. Давайте посмотрим – сколько. С 2,6% от ВВП в 2009 году госфинансирование опустилось до 1,9% от ВВП. Можно уповать на скрытые резервы для оптимизации. Согласна, они есть. Но когда на государственное здравоохранение тратится 1,9% от ВВП, вы глобально ситуацию не измените. И, к сожалению, когда министр говорит о том, что сейчас объективно дорогие технологии, больше расходов идет, этот довод не воспринимается. В США расходы на здравоохранение составляют 17%, в любой стране ОЭСР – минимум 6–8%. А мы хотим то же самое, но за 3,4% от ВВП, включая частные расходы?

Есть наболевший вопрос – частники предлагают пересмотреть тарифы. Да, это нужно. Но весь наш гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, который сегодня существует – на него сколько денег нужно? И поскольку деньги ограничены, в результате получается, что пациент имеет право на посещение, но в пределах имеющихся денег. И человеку либо нужно ждать, когда до него дойдет очередь – в пределах выделенных средств, либо он идет и платно получает нужную ему медуслугу. Проблему можно решить либо, увеличив финансирование, либо лимитировав объем услуг.

– Получается, что врач тот же самый, в той же самой поликлинике – но уже за наличные деньги. А бесплатно – к нему очередь на несколько месяцев вперед. Почему?

– Потому что у него есть определенная нагрузка. Он может принять в пределах своей ставки лишь определённое количество людей. Если он принимает дополнительно – значит, он работает на три ставки, а не на одну. Ставки эти должны оплачиваться. А в бюджете заложена только одна ставка на этого врача.

Конечно, надо увеличить количество врачей, чтобы был не один, а три, например. Но тогда надо и увеличить расходы. А мы хотим за те же самые деньги получить эффективное и качественное лечение. Понятно, что и проблем внутренних и резервов, скрытых много. Они есть, и их нужно разрешать. Но кардинально изменить ситуацию, когда государство тратит на здравоохранение 1,9% ВВП – нельзя. И повысить тарифы нельзя, потому что для этого нужно дополнительное финансирование.

– И как к этому идти, какое решение?

– Решение – это реформа, серьезная структурная реформа, которая сейчас начата. Мы должны идти к тому, чтобы затраты людей из их собственного кармана замещались системой страхования. Чтобы люди тратили на здравоохранение приблизительно как в странах ОЭСР – не более 20%.

Если сейчас отложить решение этих вопросов в долгий ящик – появятся новые проблемы. А потом мы вернемся к тому, с чего начали. Можно сейчас свернуть ОСМС, и на этом все закончится. А можно продолжить движение вперед с разумной корректировкой, тогда качественные изменения в здравоохранении все же станут ощутимыми, конечно, не вдруг, но это обязательно произойдет.