В этом году стартовала реформа здравоохранения в виде обязательного социального медицинского страхования. Однако сразу же появились критики и противники реформ. В результате реформа была приостановлена до 2018 года. Мы попытаемся выяснить нужно ли приостанавливать долгожданные реформы в Казахстане и какие риски понесет общество, если реформы будут приостановлены?
Наиболее значимым событием для страны является Закон РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» (ОСМС). Данный закон затрагивает каждого гражданина Казахстана. Расскажем вкратце о нововведениях.
C 1 июля 2017 года все работодатели обязаны удерживать и перечислять взносы за своих работников по обязательному медицинскому страхованию в размере 1% от месячного дохода работника в Фонд социального медицинского страхования (ФСМС). Аналогично по договорам найма наниматель удерживает и перечисляет взнос в ФСМС в размере 5% от дохода этого внештатного наемного рабочего. Дополнительно государство перечисляет взносы в ФСМС за нетрудоспособных лиц (дети, декретницы), официальных безработных и некоторых государственных служащих.
К примеру, если сотрудник получает зарплату в размере 100 000 тенге, то работодатель должен удержать и перечислить 1000 тенге, или 1% от этого дохода, в ФСМС. В течение года работодатель перечислит 12 000 тенге за своего работника. ФСМС с 2018 года должен компенсировать затраты на лечение работника. При этом работник вправе выбирать любую больницу или клинику, неважно, частную или государственную. ФСМС будет перечислять деньги в ту клинику, которую выбрал пациент. Вероятно, появится конкуренция между частными и государственными клиниками за деньги ФСМС, а ФСМС будет главным администратором всех программ финансирования.
Возможно, работодатели выражают свое недовольство через Национальную палату предпринимателей (НПП), полагая, вероятно, что за здоровье и лечение людей должно платить исключительно государство. НПП действительно заявляет, что система ОСМС нуждается в серьезных доработках, которые помогут устранить негативное влияние на предпринимательский сектор и самозанятое население. Конечно, непонятно, в чем именно, по мнению НПП, выражаются серьезные недоработки и негативное влияние на бизнес. Согласно публикациям и опросам, многие клиники, в том числе государственные, ждут и приветствуют ОСМС. Согласно нашим данным, в целом индустрия здравоохранения ждет, когда полностью заработает ФСМС. Причин для этого много.
Серые доплаты
На текущий день граждане уже привыкли получать бесплатные медицинские услуги (по ГОБМП) с некоторой «доплатой из своего кармана» или по звонку «сверху». При бесплатном лечении граждане сталкиваются с необходимостью покупки лекарственных препаратов в частных аптеках бинтов, шприцев, капельниц и иных изделий медицинского назначения для хирургической операции за свой счет, скрытых доплат врачам и акушерам в государственных клиниках и т. д. В большинстве случаев граждане получают бесплатные медицинские услуги, но вынуждены оплачивать все же часть из своего кармана. Не легче ли официально доплачивать за качество, сервис и профессионализм?
Невозмещение капитальных затрат
Сейчас все государственные поликлиники финансируются исключительно из бюджета по гарантированному объему бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), куда входят: скорая медицинская помощь, санитарная авиация, амбулаторно-поликлиническая помощь, первая санитарно-медицинская помощь (ПСМП), консультативно-диагностическая помощь, стационарная медицинская помощь и еще некоторые виды медицинской помощи.
Государственные клиники и больницы подают приблизительный объем заявок и подписывают годовой контракт на ГОБМП. Обычно платежи по ГОБМП не предполагают возмещение клиникам капитальных затрат по основным средствам, то есть государственные клиники и больницы недополучают финансирование. Недофинансирование здравоохранения в Казахстане давно уже стало обычным делом. Несмотря на некоторые новшества в приказах 801, 627 и 97 касательно возмещения капитальных затрат, здания и медоборудование во многих больницах требуют ремонта, расширения койко-мест, обновления и дозакупа медоборудования.
Низкие зарплаты врачей
Сейчас многие зарплаты медперсонала далеки от «санитарных» порогов, в коридоре от 50 000 до 300 000 тенге в месяц. В результате многие клиники теряют медперсонал высокой квалификации, особенно в провинциях. Лучшие врачи, к сожалению, становятся коммерческими представителями фармацевтических компаний, а некоторые и вовсе покидают медицинскую практику. Как следствие, во многих провинциальных клиниках имеется новое и современное медоборудование, которое не используется, так как нет высококвалифицированного медперсонала. Очень вероятно, что операционные затраты занижены, что приводит к потере персонала высшей квалификации. Чтобы вырастить врачей высшей квалификации, необходимо 35 лет.
Партикуляризм в бюджетных ассигнованиях
Другим важным аспектом стал бюджетный процесс, проходящий в кулуарах правительства и парламента. Депутаты каждый год утверждают законы, внося бюджетные поправки, при этом ежегодно слуги народа с подачи правительства выделяют на систему здравоохранения не более 1,5% от ВВП, ставя невыполнимые задачи перед Министерством здравоохранения РК (Минздрав) ввиду недостаточного финансирования, как было указано выше. Конечно, вполне логично считать, что за бюджетные средства соревнуются разные министерства и комитеты, и, судя по размерам ежегодных бюджетных ассигнований, в этой схватке ежегодно проигрывают Министерство здравоохранения и Министерство образования. А что может сделать Минздрав в конечном счете, если депутаты не считают здравоохранение первостепенной потребностью общества?
Постоянная зависимость бюджета от цен на нефть
Даже если в рамках бюджетных процессов произойдет чудо, то нужно учитывать тот фактор, что бюджет Казахстана целиком зависит от мирового спроса на сырьевые товары, в первую очередь на нефтегазовые продукты. Если полагаться на прогнозы Global Insight и прочих авторитетных исследовательских центров, то цены на нефтепродукты будут снижаться в долгосрочной перспективе. Должно стать очевидным, что финансирование системы здравоохранения в рамках ГОБМП будет либо оставаться на таком же уровне, либо сократиться.
Инфляционные и девальвационные последствия
С 2014 года резко упали цены на нефтепродукты и доходная часть бюджета Казахстана резко снизилась. Последующие девальвации в 2015–2016 годах значительно исказили финансовую отчетность медучреждений касательно амортизационных отчислений на обновление медтехники из-за исторических затрат в тенге. Амортизация не ведется в долларах. Далее, покупательская способность зарплат медперсонала уменьшилась, что вызывает тревогу в отношении оттока врачей высшей категории в другие сектора экономики.
Преимущества ОСМС
Новая система финансирования здравоохранения, по сути, должна навести порядок в системе, избавить граждан от необходимости серых доплат за медицинские услуги. Новый закон защищает всех граждан, по солидарной модели перекладывая часть отчислений на работников и на государство по нетрудоспособным и безработным. Работодатели не платят.
Исключается партикуляризм бюджетных процессов и зависимость от мнения разных весовых чиновников и депутатов. Деньги выделяются на лечение людей из фонда напрямую при наступлении страхового случая. В свою очередь человек (пациент) вправе обратиться в ту клинику, которая ему нравится, в которой нет искусственных очередей, которой он доверяет, которая не будет просить его делать подарки или докупать бинты и марлю за свой счет. Клиники будут получать достаточное финансирование, но в конкурентной борьбе за пациента. Лучшие клиники останутся и расширятся. ФСМС может агрегировать получаемую информацию, выявлять злоупотребления, бороться с неоправданным лечением, лучше строить прогнозы и эффективно взаимодействовать с Минздравом.
В долгосрочном плане введение ФСМС является в целом важным звеном для будущей автономии финансирования системы здравоохранения, независимо от размеров ВВП, цен на сырье и партикулярности бюджетных процессов.
Противники ОСМС
Но не хотелось бы рассматривать вопрос о ФСМС и ОСМС однобоко. По данному закону уже появились полярные мнения. К примеру, господин Рахим Ошакбаев выступает противником предлагаемых реформ. Основные позиции Рахим Ошакбаев обозначил в телевизионных дебатах с министром здравоохранения РК господином Елжаном Биртановым. Противники ФСМС указывают следующие замечания и аргументы:
- 1. обязательные страховые платы являются дополнительным налогом;
- 2. попыткой вывести эти налоги из бюджета через фонд;
- 3. низкие заработные платы у медработников госклиник и госбольниц;
- 4. снижение объема гарантированной бесплатной медицинской помощи;
- 5. снижение объема качественной медицинской помощи;
- 6. снизится доступность медицинских услуг для разных слоев населения;
- 7. увеличится нагрузка на бизнес;
- 8. высокие расходы на содержание штата сотрудников ФСМС;
- 9. слабая юридическая работа через слепое копирование российского законодательства;
- 10. неподготовленность подзаконных актов и информационных систем;
- 11. отсутствуют механизмы повышения качества медуслуг;
- 12. государственные расходы на здравоохранение не уменьшатся при ОСМС;
- 13. не все страны ОЭСР используют ФСМС, многие развитые страны имеют финансирование из бюджета (Англия, Ирландия, Швеция);
- 14. псевдореформа системы здравоохранения.
Сторонники реформы выдвигают свои аргументы. Вот основные из них:
- 1. Медицинское обслуживание пока полностью лежит на бюджете страны и возможности бюджета обеспечивать полное медицинское обслуживание крайне ограничены.
- 2. Качественная медицина нуждается в надлежащем финансировании, сейчас медицина финансируется до 2% от ВВП, в среднем казахстанец тратит $250 на медуслуги в год, в то время как в развитых странах тратится на медуслуги $3 500 на человека;
- 3. Население стареет, расходы на здравоохранение будут быстро расти, у бюджета нет резервов.
- 4. ФСМС будет не только оплачивать лечение пациента, но и следить за качеством оказываемых услуг.
- 5. В развитых странах подоходные налоги на бизнес и на доходы работников составляют около 40%, в Казахстане на бизнес суммарно – до 29%, а на граждан – только 10%, следовательно, в развитых странах медицинское обслуживание финансируется за счет высоких налогов из бюджета.
- 6. Бизнес не платит отчисления в ФСМС, платят сами работники и государство.
Несущественность
На наш взгляд, все аргументы и замечания противников реформы являются несущественными. Наоборот, они только усиливают позиции ОСМС, чтобы уйти от некачественных медуслуг, скрытых поборов, внешних экономических шоков и бюджетных процессов. Все замечания противников ОСМС легко устраняемые. К примеру, завышенные расходы на содержание штата персонала фонда. Вопрос по зарплатам можно решить любой момент. Откорректировать зарплаты несложно. Вопрос объема медицинских услуг по ГОМБП важный, но его можно легко урегулировать через вынесение соответствующего приказа Минздрава. Но этот вопрос должен решаться в ходе работы ФСМС как процесс по улучшению работы. Все вопросы о подзаконных актах – решаемые задачи в рамках полномочий Минздрава.
К противникам реформы ОСМС есть замечания – они не предлагают решения, как увеличить финансирование. Точнее, противники реформ считают, что сейчас финансирования достаточно для ГОМБП и в целом для системы здравоохранения, просто нужно заняться расходами клиник и их качеством услуг. Мы считаем, что это поверхностный подход. Минздрав не должен заниматься микроменеджментом по зарплатам, качеству и объему услуг больниц. Очень опасно снова возвращаться к советской распределительно-командной системе производства, к госплану. На самом деле Минздрав не вправе вмешиваться в трудовые отношения между клиниками и работниками согласно Трудовому кодексу. Минздрав не вправе диктовать клиникам, как и какие оказывать услуги, в каких местах и объемах, согласно Предпринимательскому кодексу. Рынок сам отрегулирует потребности и ценообразование. ФСМС должен стимулировать конкуренцию между частными и государственными клиниками за средства ФСМС, а больницы сами будут добиваться улучшения медсервиса, корпоративного управления, системы закупа и поставок, найма и рекрутинга.
Второй этап реформы
Нам непонятны причины приостановления ОСМС. Наоборот, принципиальные вопросы уже решены на законодательном уровне. Первый этап пройден. Теперь нужно ускоряться по решению уже многих рабочих деталей через подзаконные акты и корпоративные вопросы, такие как размеры зарплат, бизнес-процессы взаимодействия между ФСМС, Минздравом, пациентами, клиниками и Нацбанком. Это второй этап.
Попытки и провалы
Известный американский предприниматель и инноватор Илон Маск, основатель таких компаний, как PayPal, Tesla, SpaceX, разделяет все рисковые попытки на две категории: 1) релиз программного обеспечения с вероятными ошибками и 2) запуск ракеты с вероятными ошибками. Если программное обеспечение имеет ошибки, то продажа программного софта все равно возможна, программный софт будет работать. Позже можно будет обнаружить ошибки и внести заплатки в короткие сроки. Исправления и усовершенствования программного софта можно сделать позже. А вот если ракета разработана или собрана с дефектами, то при запуске она будет полностью уничтожена.
На наш взгляд, противники реформы ошибочно рассматривают ОСМС как запуск ракеты. Сторонники реформ, наоборот, смотрят на реформу как на запуск программного обеспечения, которое, конечно, придется дорабатывать в ходе работы. Если смотреть исторически, то запуск ЦОНов и системы egov.kz в Казахстане происходил со множеством недоработок, сложностей и был с утомительным пользовательским функционалом. Как следствие, была критика, возмущение, а также обоснованные замечания. Но со временем концепция «одного окна» стала популярной у населения и является сейчас гордостью Казахстана.
Такая же история была с введением электронных налоговых деклараций и цифрового кабинета налогоплательщика, отказом от бумажных РНН и СИК, и переход на цифровые БИН и ИИН. Конечно, вначале было много критики касательно дорого серверного оборудования, некомпетентности программистов, разобщенность налоговых баз. Было много инертного мышления и противодействия со стороны бухгалтеров. Были сбои в серверах, недоработки в деталях. Но в конечном счете проводились технические доработки, вносились изменения в Налоговый кодекс проводилась модернизация техоборудования и программного обеспечения.
В завершение хотелось бы сказать, что жизнь требует постоянных преобразований, улучшений, тестирования, адаптации к быстро меняющимся условиям глобального мира. Обществу давно нужна ОСМС и модернизация общественного здравоохранения.
