Помимо страданий и смертей холера подарила миру южный берег Франции, шедевры А.С. Пушкина и современную эпидемиологию. Редакция Qalam.global рассказывает, как боролись с эпидемией страшного заболевания и искали причину болезни.
В XIX в. с холерой боролись при помощи карантинов или, как сказали бы мы, локдаунов, хотя совершенно напрасно. Болезнь не передавалась воздушно-капельным путем. В 1834 г. лорд-канцлер Великобритании Генри Брум, 1-й барон Брум и Вокс, из-за холерных карантинов надолго застрял в небольшой рыбацкой деревушке Канны на юге Франции. Место ему так понравилось, что он стал приезжать туда регулярно, там и скончался. За ним потянулись другие английские аристократы, политики и коммерсанты, а также русская императрица, великие князья и прочие сильные мира сего, которые и превратили французскую ривьеру в излюбленный курорт европейской элиты. Та же эпидемия холеры, которая заточила барона Брума и Вокс в Каннах, еще раньше, в 1830 г., вынудила русского поэта А.С. Пушкина остаться в своем нижегородском имении Болдино. Он безуспешно рвался к своей невесте Наталье Николаевне Гончаровой, но в результате прожил в Болдино целых три месяца. Это был, наверное, самый плодотворный период его творчества.
С тех пор пройдет двадцать-тридцать лет, прежде чем один английский врач поймет, что с холерой бессмысленно бороться локдаунами, и найдет подлинную причину этой страшной болезни.
Слово «холера» составлено из греческих слов χολή «желчь» и έωῥ «теку». Холера — это острая кишечная инфекция. Бактерия, которая вызывает холеру, называется «холерный вибрион».
Холерный вибрион всегда жил в теплых и мутных водах индийских рек, и, конечно, местные жители время от времени болели холерой, а некоторая часть населения имела к ней даже вполне стойкий, выработанный тысячами лет иммунитет. Но в пандемию эта болезнь долго не превращалась, потому что не успевала распространиться. Без быстрых средств передвижения стремительно протекающая болезнь не может стать всемирной или хотя бы охватить большую часть мира. До Нового времени возбудителям в целом не часто удавалось как следует попутешествовать. На большие расстояния они переносились обычно с помощью животных-переносчиков, которые сами не умирают от болезни, но могут долго содержать ее в организме. Таковы были эпидемии чумы. Также болезнь могла распространиться далеко от своего основного очага, если инфекция действует медленно и путешествующий человек еще очень долго не чувствует, что болен.
Но колонизация, быстрые транспортные средства, массовые перемещения людей из одной части света в другую (солдаты, матросы, чиновники, беженцы и так далее) создали условия для гораздо более бурного распространения патогенов по планете. Так произошло и с холерой.
Синий злодей и маленькие трагедии
За последние 200 лет случилось уже семь пандемий холеры, причем седьмая считается идущей прямо сейчас. Первая холерная пандемия началась в 1817 году и продолжалась около семи лет. По утверждению медиков той эпохи, холера вспыхнула в городе Джессоре, который сейчас находится в государстве Бангладеш, а в те времена был частью британской Индии. Через Джессоре протекает река Падма, приток Ганга, и распространение инфекции водным путем через весь огромный субконтинент кажется вполне реалистичным сценарием. Мутация холерного вибриона, сделавшая болезнь значительно опаснее, привела к гибели многих даже стойких к холере индийцев, британские же солдаты были совершенно не защищены от этой напасти — в войсках, стоящих в Индии, началась эпидемия. Вместе с военными и моряками вибрион отправился в странствие по миру.
Почти на всем протяжении 19 века (пока истинная бактериологическая причина инфекции все еще оставалась неясной) холера воспринималась в Великобритании как варварская, чуждая, заморская и в первую очередь индийская болезнь. Появление ее на территории Европы вызывало и страх, и непонимание, и негодование, потому что тогдашняя мысль, в том числе и научная, полагала, что болезни почти всегда вызваны особенностями местности и климата. Холера в Европе — это все равно что нашествие диких слонов на Париж и Лондон!
Холеру в популярных европейских газетах и иллюстрированных журналах изображали в виде либо скелета, либо условного индийского злоумышленника в тюрбане. Причем злоумышленник этот, если иллюстрация была цветная, оказывался раскрашен в синий цвет. Для холеры больше всего характерен мучительный непрекращающийся понос, но благопристойность обычно не допускала подобных изображений. Художники сфокусировались на другой характерной особенности холеры — потемнении (как бы посинении) тела от обезвоживания. Тощий синий индийский злоумышленник — так изображалась холера. Больше всего пугала ее стремительность: утром еще совершенно здоровый человек мог днем уже страдать от непрекращающейся рвоты и страшного расстройства желудка, ночью он впадал в забытье, а следующий рассвет нередко встречал в мертвецкой.
Вторая холерная пандемия, начавшись, как обычно, в Индии, через азиатские страны проникла в Российскую империю и, по некоторым сведениям, привела к смерти около 100 тысяч российских подданных. Это произошло в начале 1830-х годов. Из-за карантина дороги в значительной части империи оказались перекрыты. Тогда-то и случилась знаменитая Болдинская осень Пушкина. Из России холера проникла в Европу, где погубила по меньшей мере столько же людей, сколько в России, а может быть, и больше. Страшными ударами отметилась холера в Азии и на севере Африке: в одном Египте в начале 1830-х годов от нее умерло не меньше 150 тысяч человек. Холерные кладбища превращались в гигантские некрополи. К середине 1830-х болезнь добралась до Северной Америки. Комитет Здравоохранения в Нью-Йорке публиковал отчаянные (и совершенно бесполезные) рекомендации: например, требовал воздерживаться от алкогольных напитков. Трезвость — дело, конечно, хорошее, но к холере не имеет ни малейшего отношения.
Третья холерная пандемия охватила мир в середине 19 века, примерно с 1846 до 1860 года. Ее глобальный охват был шире, чем у прежних пандемий, а количество жертв — больше: только в России погибло около миллиона человек. Эта вспышка холеры описана в воспоминаниях детской писательницы и мемуаристки Елизаветы Николаевны Водовозовой:
«Еще усопший отец лежал на столе, когда холера уложила в постель двух моих старших сестер, из которых одной было девятнадцать, а другой — восемнадцать лет, и их хоронили одну за другою. Затем в три последующие недели холера унесла еще четырех детей из нашей семьи. Итак, в продолжение месяца с небольшим у нас было семь покойников. Впоследствии многие спрашивали матушку, почему после смерти отца она не уехала тотчас же в свое имение: таким отъездом она,
вероятно, прервала бы жестокую холерную эпидемию. На это, конечно, был один ответ: с момента болезни отца во весь последующий период не проходило и недели без похорон и тяжелых больных, которых немыслимо было везти по тряской деревенской дороге».
Все ты знаешь, Джон Сноу!
В течение третьей пандемии болезнь несколько раз охватывала викторианский Лондон. Именно там был сделан важнейший для эпидемиологии шаг, который, правда, долго оставался непризнанным. Сделал его врач по имени Джон Сноу.
Джон Сноу родился в 1813 году в городе Йорке. Он был первым из девяти детей в семье. Его отец был рабочий-угольщик, который позже переквалифицировался в мелкого фермера. Квартал, где жило семейство Сноу, был одним из беднейших в городе.
Джон оказался очень способным ребенком и уже в 14 лет стал медицинским подмастерьем (или, как бы сейчас, наверное, сказали, интерном). С 1837 года Сноу работал в Вестминстерской больнице в самом центре Лондона, напротив Вестминстерского аббатства. Одновременно он получал медицинское образование в Лондонском университете и в 1844 году получил врачебный диплом. После этого он завел практику, обосновавшись в одном из приличных лондонских районов. Обычно врачи с хорошей практикой предпочитали пестовать почтенных пациентов, обеспечивая свое благосостояние. Но Сноу был не только лечащим врачом — он был исследователем. Еще в 1850 году, после одной из вспышек холеры, в Лондоне было создано эпидемиологическое общество, и Сноу стал одним из его основателей. Он изучал эпидемиологию во всех ее проявлениях и был автором важной статьи по эпидемиологии рахита.
Кроме того, его как медика всегда очень интересовала анестезия. Сноу изучал (в том числе на себе) воздействие таких анестетиков, как эфир, а позже — хлороформ. Хлороформ оказался значительно более эффективным средством, чем эфир, но его применение требовало большого внимания и точности. Сноу разработал устройства для подачи эфира и хлороформа, которые предотвращали — или, по крайней мере, существенно снижали — вероятность передозировки, чреватой неприятностями вплоть до летального исхода. Это изобретение принесло ему известность и положение — благодаря, в первую очередь, британской королеве.
В самой первой книге Библии, Книге Бытия (3:16), сказано: «В болезни будешь рождать детей». Как и многие библейские высказывания, это обещание воспринималось определенными церковными кругами буквально, и идея анестезии при родах казалась поэтому кощунственной. Тем не менее королева Виктория обратилась к Сноу за помощью в анестезии при родах в апреле 1853 года, когда собиралась рожать своего восьмого ребенка. Так что принц Леопольд родился с помощью анестезии. А последним, девятым ребенком королевы Виктории была принцесса Беатриса; она родилась в апреле 1857 года, и при этих родах Сноу тоже действовал как анестезиолог.
Зараза или миазмы
В середине 19 века идея заразности некоторых (эпидемических) болезней была далека от того, чтобы считаться устоявшейся научной догмой. Хотя движение в эту сторону наблюдается уже, скажем, у древнегреческого историка Фукидида, когда он описывает таинственную «афинскую чуму», от которой умер правитель Перикл и еще тысячи афинян и которой переболел он сам, — тем не менее никакой ясности тут не было. Доктора, которые считали передачу болезни от человека к человеку основным путем заражения, конечно, существовали. Но что, собственно, передается, от чего именно человек заболевает, никто не знал.
И гораздо авторитетнее, чем сторонники «заразности», в медицинском мире были сторонники идеи «миазмов».
Словом «миазм» или «миазма» обозначались некие «заразительные начала», сами по себе обитающие или возникающие в окружающей среде, о природе которых тоже ничего не было известно. Во всяком случае, мало кому приходило в голову, что это могут быть живые существа, пусть и очень маленькие. Первопричиной подобных хворей чаще всего считался «дурной и нездоровый» воздух. Некоторые полагали непременным признаком «миазма» наличие неприятного запаха, но по этому поводу единого мнения тоже не было.
Тем не менее некоторые детали эпидемии 1848 года заставляли усомниться в теории миазмов. Например, в тот год из Гамбурга в Лондон прибыл пароход «Эльбе»; сошедший с него пассажир уже был болен и вскоре умер от холеры на постоялом дворе. Через несколько дней то же самое случилось с другим постояльцем, который занял после него ту же комнату. Обоих пользовал один и тот же врач, который не заболел. Все вместе как-то не очень вязалось с миазмами: пароход и номер в гостинице были безусловно различной «средой», а вот цепочка заражения от человека к человеку тут просматривалась.
Трагедия Брод-стрит
Сноу пришел к выводу, что для заражения нечто должно физически проникать в человека; дышать «дурным воздухом» недостаточно, иначе бы заболел и врач, лечивший постояльцев злополучной гостиницы. В 1849 году Сноу опубликовал свои соображения в Лондонской медицинской газете. А в конце августа 1854 года очередная вспышка холеры охватила лондонский квартал Сохо. Квартал обслуживался двумя водопроводными компаниями, которые брали воду непосредственно из Темзы; одна называлась Southwark and Vauxhall, другая — Lambeth. Вода эта не подвергалась практически никакой очистке.
На протяжении трех дней в самом начале сентября 127 человек, живших на Брод-стрит или рядом, умерли. В течение следующей недели три четверти всех жителей района покинули его. К 10 сентября умерло уже больше 500 человек. К концу вспышки погибло больше 600 человек. При этом жители других улиц Сохо были здоровы.
Чтобы разобраться в происходящем, Сноу взял себе в помощники англиканского священника Генри Уайтхеда, служившего в Сохо. Вместе они ходили по домам и опрашивали жителей. Их вопросы касались в основном двух тем: во-первых, есть ли в семье больные холерой, во-вторых, каким источником питьевой воды они пользуются. Сноу был уверен, что все дело именно в воде.
Сноу удалось убедить приходского священника в своей теории — это вроде бы не такое уж значительное достижение. Но действия преподобного Уайтхеда в 1855 году были в конечном счете столь же важными, сколь действия самого Сноу. Прочитав монографию Сноу, он пустился на поиски «нулевого случая» и в конечном счете нашел заболевшего младенца Льюиса, чьи подгузники запустили вспышку. Резервуар колонки на Брод-стрит находился всего в одном метре от выгребной ямы, и ее содержимое в этот резервуар просочилось. В содержимом была вода, использованная для стирки подгузников ребенка, заболевшего холерой (а вот где сам ребенок заразился холерой — нам неизвестно).
Картина складывалась недвусмысленная: те, кто пил воду из общественной колонки на Брод-стрит, заболевали и чаще всего умирали. Те, кто пользовался другими источниками воды — из другой колонки, например, — оставались здоровы. Сноу изучил воду химическими методами и внимательно рассмотрел образцы в микроскоп. Эти исследования ничего определенного ему не сказали. Тем не менее он счел, что данные опроса дают ему достаточно оснований для действия, и убедил местные власти закрыть колонку.
Вспышка холеры в Сохо закончилась сразу же. Сноу хорошо понимал, что эпидемия просто могла выработать свой ресурс, в таком случае санитарно-эпидемиологические действия, которые он инициировал, были не причиной, а, так сказать, сопровождающим феноменом. Но факт оставался фактом.
Сноу составил карту, где показал число домохозяйств вокруг колонки на Брод-стрит и число заболевших в квартале. На этой карте было хорошо видно, что болезнь как будто концентрируется вокруг одного очага — той самой колонки.
«Можно наблюдать, — писал Сноу, — что количество смертей либо существенно снижается, либо полностью исчезает по мере приближения к другим колонкам, не на Брод-стрит. Можно также заметить, что смертей больше всего в непосредственной близости от колонки, где воду из нее было проще всего получить»
На Брод-стрит находилась пивоварня, которая не прекращала работу во время вспышки, но ни один из пивоваров не заболел. Сноу выяснил, что работники пивоварни вообще не пили воды на работе, предпочитая освежаться пивом и элем собственного производства. Правила пивоварни это дозволяли, эль был вкуснее воды, и вообще тогда считалось, что пить пиво и эли полезно, — и надо сказать, в ту эпоху это во многих случаях было и в самом деле безопаснее, чем пить некипяченую воду.
Сноу дополнил свою статью о холере, написанную в 1849 году, сведениями о новом опыте:
«Самая ужасная вспышка холеры, случавшаяся когда-либо в нашем королевстве, вероятно, произошла на Брод-стрит, Голден-сквер и соседних улицах несколько недель назад. В радиусе двухсот пятидесяти ярдов от точки, где Кембридж-стрит пересекается с Брод-стрит, за десять дней больше пятисот человек заболели холерой и умерли. Смертность на этом маленьком участке, вероятно, превышает любой другой случай в истории страны, даже в чумные времена; и все происходило быстрее, поскольку многие заболевшие умирали в течение считанных часов. Смертность была бы еще выше, если бы население не пустилось в бегство. […] Меньше чем за шесть дней от начала вспышки самые опасные улицы остались без трех четвертей жителей».
Смертоносный консерватизм
После завершения вспышки на Брод-стрит, Сноу продолжал изучать патофизиологию холеры. Он пришел к твердому выводу, что холера передается тем, что в современной медицине называется «фекально-оральный путь».
Популярные в то время медицинские приемы типа кровопускания были, по его (совершенно справедливому) мнению, абсолютно бесполезны. Сноу также настаивал, что холера не передается через «миазмы».
Тем не менее для публики и даже для медиков того времени мысль о том, что болезнь может передаваться фекально-оральным способом, была эстетически настолько неприятна, что они ей сопротивлялись. Чиновники восстановили работу колонки сразу же после вспышки. Прошло еще много лет, прежде чем истины о распространении холеры — и о простых профилактических приемах, которыми можно предотвратить эпидемию, — укоренились в массовом сознании.
«Мы с вами, возможно, не доживем до того дня, — писал Сноу своему помощнику, священнику Генри Уайтхеду, — и мое имя будет забыто, когда это случится; но придет время, когда крупные вспышки холеры отойдут в прошлое — и исчезнуть их заставит знание о способе распространения болезни».
Сноу, к сожалению, был прав: ему не было суждено дожить до такого дня.
Комиссия, собранная для изучения причин холерной эпидемии и для предотвращения подобных случаев в будущем, пришла к совсем другим выводам.
«Комиссия изучила район Брод-стрит, — говорилось в отчете, — и обнаружила, что речь идет о невентилируемых и людных помещениях, где процветают антисанитарные условия и неприятные запахи. Какие еще вам нужны доказательства?»
В неподписанной редакционной статье престижнейшего медицинского журнала «Ланцет» над Сноу откровенно издевались:
«Так почему же д-р Сноу так настаивает на своем мнении? Есть ли у него факты, которые он может привести в подтверждение? Нет! Но д-р Сноу тем не менее утверждает, что он открыл путь распространения холеры, и это — употребление сточной воды в качестве питья … Оседлав своего конька, д-р Сноу провалился в дырку для нечистот и выбраться оттуда так и не смог».
Вот такой стиль употреблялся в научных журналах середины 19 века.
В июне 1858 года Лондон охватило «Великое Зловоние»: нечистоты, которые сливали в воды Темзы, от жары стали издавать невыносимый запах, что привело к нарушению всей городской жизни, в том числе работы парламента, здание которого стоит практически на берегу реки.
А с доктором Сноу в эти дни случился инсульт, и спустя неделю он умер в возрасте 45 лет. Тот же «Ланцет» опубликовал немногословный некролог: «Д-р ДЖОН СНОУ, известный врач, умер в полдень 16 числа в своем доме на Сэквил-стрит, от апоплексического удара. Коллеги ценят его исследования в области хлороформа и других средств анестезии». И ни слова о холере, разумеется.
А вот мемориальный знак, установленный в 2008 году Королевским обществом химии неподалеку от того места, где стояла та самая злосчастная колонка, отмечает совсем другие достижения Сноу, называя его «отцом-основателем эпидемиологии».
Устрицы и знаки препинания
Следующая, четвертая пандемия холеры случилась в 1863–1875 годах. Уже к тому времени связь нечистой воды и болезни осознавалась не только медиками, но и населением. Так, в одном газетном объявлении 1866 года вашингтонский торговец устрицами объявлял — несколько преждевременно, что «холерная паника закончена» и бояться больше нечего. Надо сказать, что моллюски, которых едят в том числе сырыми и которые живут в воде, куда попадают сточные воды, — очень частый и существенный источник распространения холерного вибриона в человеческой популяции.
Пятая пандемия произошла в конце XIX века, примерно с 1881 по 1896 год. Жертвой этой пандемии холеры в 1893 г. стал, в частности, П.И. Чайковский. Обедая в фешенебельном петербургском ресторане Лейнера, он попросил налить себе стакан некипяченой воды, чуть ли не из Мойки. Согласно легенде, композитор, впечатленный «Пиковой дамой», хотел испытать судьбу. Уже на следующий день ему стало плохо, а через четыря дня он скончался в возрасте 53 лет. Косвенно эта легенда свидетельствует, что к тому времени люди неплохо понимали, как работают санитарно-гигиенические правила. И Чайковский, если все это правда, действительно сыграл в «фараон» со смертью. Впрочем, за пределами фешенебельных ресторанов и аристократических домов обеспечить людей достаточным количеством чистой воды и антисептиков тогда было сложно.
Именно в эти годы немецкий микробиолог Роберт Кох определил холерный вибрион в качестве патогена, хотя ему не удалось надежно показать, что этот микроорганизм вызывает холеру у здоровых людей. Поскольку под микроскопом холерный вибрион похож на запятую, его стали называть «запятой Коха».
Позже стало известно, что микроб был описан и ранее — например, итальянским анатомом Филиппо Пачини еще в 1854 году, как раз в то время, когда вспышка холеры разыгрывалась в Лондоне.
Шестая пандемия свирепствовала почти всю первую четверть двадцатого века. Она началась, как и все прежние, в Индии и охватила Ближний Восток, Северную Африку и Восточную Европу, включая Россию.
Седьмая пандемия разразилась в 1961–1975 гг., но вызвавший ее штамм, известный под именем «Эль Тор», существует и поныне — поэтому ряд врачей и медицинских организаций, включая Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ), считают, что эта холерная пандемия продолжается по сей день.
Вакцины и лекарства
В конце 19 века французско-русско-еврейский бактериолог Вальдемар (Владимир Аронович) Хавкин попытался создать противохолерную вакцину.
Впрочем, старшие коллеги, включая выдающихся бактериологов Илью Мечникова и Луи Пастера, отнеслись к его достижениям весьма скептически. Видимо, они были правы: первые эффективные антихолерные вакцины были разработаны только в 1980-е годы.
Сейчас ВОЗ рекомендует три вакцины (Дюкорал, Шанчол, Эувихол-плюс), которые в первую очередь предназначены для жителей неблагополучных местностей (особенно в Африке) и для путешественников и медицинских работников, которые туда направляются.
В современных условиях при наличии квалифицированной и, главное, быстрой медицинской помощи холера не представляет особой опасности. Во-первых, среди заразившихся — то есть людей, в чей организм попал холерный вибрион в достаточных количествах, — симптомы, требующие госпитализации, демонстрируют лишь около 10%. Из них 99% выздоравливают при надлежащем лечении. Лечение состоит главным образом в регидрационной терапии, которая восстанавливает необходимые жидкости и химические вещества, вымытые из организма расстройством пищеварительной системы. В тяжелых случаях используются антибиотики и препараты цинка.
И, конечно, старые рекомендации — не пить сырую воду, не есть немытых продуктов, чаще мыть руки — актуальны и для наших современников.
