2020 жылдың 1 қаңтарынан бері елімізде Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі енгізілген болатын. Ресми деректерге сүйенсек, осы жүйе қолданысқа енгеннен бастап денсаулық сақтау саласына бөлінетін қаражат 2 есе өскен. Атап айтқанда, 2019 жылы 1 трлн теңге болса, 2021 жылы 1,2 трлн теңгеге көбейген. Ал биыл халыққа медициналық көмекті қаржыландыру үшін 2, 049 трлн теңге, оның ішінде Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) бойынша — 1,2 трлн теңге, МӘМС бойынша — 838 млрд теңге бағыттау жоспарланған. МӘМС жүйесіне қатысты көпшілік көкейінде сауал көп. Көлемі, негізгі принциптері, қандай қызмет алуға болады — осы және өзге де сұрақтарға жауап беруге тырысайық.
МӘМС жүйесінің мәні неде?
- Әлеуметтік бағдар – мемлекет 15 жеңілдік санатындағы 11 миллион азаматқа жарна төлейді;
- Ортақ жауапкершілік. Яғни халықтың денсаулығы үшін мемлекет, жұмыс берушілер және азаматтар жауапты;
- Медициналық көмекке бәрінің қолы жете алатын жағдай жасау — әрбір сақтандырылған тұлға төленетін жарналардың мөлшеріне қарамастан, медициналық көмектің қажетті көлеміне құқығы бар;
- Ақша пациенттің артынан жүреді — пациент медициналық қызметті алу үшін өз қалауы бойынша медициналық ұйымды таңдай алады. Бірақ ескеретін жайт, егер ол ұйым Қордың өнім берушісі болуы шарт;
- Пациенттің құқығын қорғау — Қор медициналық ұйымдарға көрсетілген медициналық көмектің сапасы мен көлеміне мониторинг жүргізілгеннен кейін ғана медициналық қызметтер үшін ақы төлейді.
МӘМС жарналарын тұрақты төлейтін және «сақтандырылған» мәртебесі бар азаматтар медициналық қызметтердің неғұрлым көп түрін қосымша төлемсіз-ақ ала алады.
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру аясында қандай қызмет алуға болады?
1. Амбулаториялық жағдайдағы медициналық көмек (ауруларды диагностикалау және емдеу):
- Профилактикалық медициналық қарап-тексерулер (ТМККК бойынша көрсетілетіндерді қоспағанда);
- МСАК дәрігерлерінің жолдамасы бойынша бейінді мамандардың қабылдауы және консультациясы;
- Бейінді мамандардың созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық бақылауы;
- Халықтың жекелеген санаттарына шұғыл және жоспарлы нысанда стоматологиялық көмек көрсету;
- Тізбеге сәйкес диагностикалық қызметтер, оның ішінде зертханалық диагностика;
- Тізбе бойынша басқа рәсімдер мен манипуляциялар;
2. Стационарды алмастыратын жағдайларда мамандандырылған, оның ішінде жоғары технологиялық медициналық көмек ( ТМККК шеңберінде ауруларды емдеу жағдайларын қоспағанда); сондай-ақ елдегі эпидемиологиялық жағдайдың нашарлауына әкелетін аурулар кезінде және оларға күдік туындаған жағдайларда үйдегі стационардың қызметтері.
3. Жоспарлы нысандағы стационарлық жағдайларда мамандандырылған, оның ішінде жоғары технологиялық медициналық көмек (ТМККК шеңберінде ауруларды емдеу жағдайларын қоспағанда).
4. Шұғыл нысандағы стационарлық жағдайда мамандандырылған көмек, оның ішінде тәуліктік стационар жағдайында емдеуді талап етпейтін диагноз қойылғанға дейін тәуліктік стационардың қабылдау бөлімшесінде емдеу-диагностикалық іс-шаралар жүргізу (ТМККК шеңберінде ауруларды емдеу жағдайларын қоспағанда).
5. Медициналық оңалту.
6. Патологиялық-анатомиялық диагностика.
7. Өлімнен кейінгі донорды дайындау.
8. МӘМС жүйесінде көмек көрсетілген кезде дәрілік заттармен және медициналық бұйымдармен қамтамасыз ету:
- Денсаулық сақтау ұйымдарының дәрілік формулярларына сәйкес стационарлық және стационарды алмастыратын жағдайларда мамандандырылған, оның ішінде жоғары технологиялық медициналық көмек;
- уәкілетті орган бекітетін белгілі бір аурулары (жай-күйлері) бар азаматтардың жекелеген санаттары үшін дәрілік заттардың, медициналық бұйымдардың тізбесіне сәйкес амбулаториялық жағдайларда медициналық-санитариялық алғашқы және мамандандырылған медициналық көмек.
МӘМС үшін кімге және қанша төлеу керек?
2022 жылғы 1 қаңтардан бастап ең төменгі жалақы (ЕТЖ) мен айлық есептік көрсеткіш (АЕК) мөлшерінің артуына байланысты міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыруға жарналар мен аударымдар мөлшері өзгерді.
- Жұмыс беруші – жұмысшының еңбекақысының 3 пайызын төлейді. Бірақ 18 мың теңгеден аспауы керек. Өйткені есептеу объектісі 10 ЕТЖ-нан аспауы тиіс. Сонымен бірге егер жұмысшы 15 жеңілдік санатының біріне жататын болса, онда ол үшін аударым жасаудың қажеті жоқ.
- Қызметкерлер, оның ішінде азаматтық-құқықтық сипаттағы шарттар бойынша табыс алатындар – өз табысының 2 пайызын төлейді. Десе де 12 мың теңгеден аспайды, өйткені есептеу объектісі 10 АЕК-ден аспауы керек.
- Жеке кәсіпкерлер және жеке практикамен айналысатын адамдар – ЕТЖ-ның 1,4 еселенген мөлшерінің 5 пайызы немесе 4 200 теңге.
- Өзін-өзі жұмыспен қамтыған азаматтар БЖТ төлейді: қала тұрғындары үшін — 1 АЕК немесе 3 063 теңге; ауыл тұрғындары үшін — 0,5 АЕК немесе 1 531,5 теңге.
- Дербес төлеушілер – ЕТЖ-ның 5 пайызын немесе 3 000 теңге.
- Мемлекет азаматтардың 15 жеңілдікті санаты үшін төлейді – бұл 11 млн-нан астам адам. Биыл бір адам үшін жарна мөлшері 3 614,2 теңгені құрайды.
Мемлекет кімдер үшін жарна төлейді? Жеңілдікті санаттарға кімдер кіреді?
- 18 жасқа дейінгі балалар;
- жұмыс істемейтін жүкті әйелдер;
- бала үш жасқа толғанға дейін оны тәрбиелеп отырған жұмыс істемейтін адамдар;
- жүктілікке және босануға, жаңа туған баланы асырап алуға, сондай-ақ баланы үш жасқа толғанға дейін күтуге байланысты демалыста жүрген адамдар;
- «Алтын алқа», «Күміс алқа» алқаларымен наградталған немесе бұрын «Батыр Ана» атағын алған, сондай-ақ I және II дәрежелі «Ана даңқы» ордендерімен наградталған көп балалы аналар;
- мүгедек балаға күтім жасайтын жұмыс істемейтін тұлғалар;
- бала кезінен мүгедектерге күтім жасаушылар;
- Мүгедектер;
- зейнеткерлер мен ҰОС ардагерлері;
- орта, техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі, жоғары білім беру, сондай-ақ жоғары оқу орнынан кейінгі білім беру ұйымдарында күндізгі оқу нысанында білім алатын адамдар;
- жұмыссыз ретінде тіркелген тұлғалар;
- жұмыс істемейтін мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек алушылар;
- жұмыс істемейтін оралмандар;
- қауіпсіздігі барынша төмен мекемелерді қоспағанда, қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерінде сот үкімі бойынша жазасын өтеп жүрген адамдар;
- тергеу изоляторларындағы адамдар.
Егер сіз көрсетілген санаттардың біріне жататын болсаңыз, бірақ сақтандырылмаған болсаңыз, онда растайтын құжаттардың тізімін жинап, оларды ХҚКО-ға ұсыну қажет. Ақпаратты растау үшін мемлекеттік органдарға жіберілетін болады. Барлық қажетті рәсімдерден кейін мемлекет сіз үшін жарна төлейді және «сақтандырылған» мәртебесі жеңілдікті санаттағы өкіл ретінде берілетін болады.
МӘМС жүйесінде мәртебемізді қалай тексере аламыз?
Міндетті медициналық сақтандыру жүйесіндегі мәртебеңізді бірнеше жолмен тексеруге болады.
- Электрондық үкімет порталы Egov.kz. Ол үшін «Денсаулық сақтау» бөлімінде «Медициналық қызметтерді тұтынушы ретінде қатысу туралы және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде аударылған аударымдар және (немесе) жарналар сомасы туралы ақпарат беру» қызметін табу, «Қызметке тапсырыс беру» батырмасын басу, ЖСН-ді көрсету қажет. Нәтиже 10 минут ішінде пайда болады.
- Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының fms.kz. ресми сайты. «Мәртебені анықтау» қалқымалы терезесі сайт бетінің оң жақ бұрышында орналасқан. Оны басу және ЖСН-ді көрсету жеткілікті.
- Qoldau 24/7 мобайл қолданбасы. Ол үшін мәзірде «Сақтандырылу мәртебесін тексеру» бөлімін таңдап, ЖСН-ді енгізу қажет. Терезеде мәртебе және алдыңғы 12 айдағы төлемдердің болуы туралы ақпарат пайда болады. Қолданбаны PlayMarket және AppStore-дан жүктей аласыз.
- Telegram-дағы @SaqtandyrýBot боты. Ботты іске қосу үшін келесі сілтемені ашу керек: https://t.me/SaqtandyryBot немесе іздеу жолына оның атын енгізіңіз, содан кейін «Сақтандырылу мәртебесін тексеру» бөлімін таңдаңыз, ЖСН-ді енгізіңіз. Өз атыңызға аударылған аударымдар мен жарналар туралы «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіне медициналық көрсетілетін қызметті тұтынушы ретінде қатысу туралы және аударымдардың және (немесе) жарналардың аударылған сомалары туралы ақпарат ұсыну» мемлекеттік қызметіне келесі сілтеме арқылы тапсырыс беріп, біле аласыз: https://egov.kz/cms/kk/services/health_care/pass171-2_mz.
Шағымдану үшін не істеу керек?
Егер сіз көрсетілген медициналық қызметтердің сапасына қанағаттанбасаңыз, сізге медициналық көмек көрсетуден бас тартылса немесе медициналық персонал тарапынан дөрекі қарым-қатынасқа, тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде ұсынылатын медициналық қызметтер үшін ақшалай қаражатты бопсалау фактілеріне немесе басқа да проблемалық мәселелерге тап болсаңыз, міндетті түрде құқығыңызды қорғап, шағымданыңыз. Бірнеше жолмен шағымдана аласыз.
- Көмек алу үшін пациенттерді қолдау және ішкі аудит қызметіне хабарласыңыз. Мұндай қызмет әр медициналық ұйымда жұмыс істейді. Кері байланыс үшін байланыс деректерін көрсете отырып, жазбаша өтініш жазу жеткілікті. Толығырақ ақпаратты емхананың немесе аурухананың қабылдау бөлімінен білуге болады.
- Өңірдің денсаулық сақтау басқармасының байланыс-орталығына жүгіну. Барлық медициналық ұйымдар денсаулық сақтау басқармаларына бағынатындықтан, олардың өкілдері сіздің мәселеңізді шешуге әсер ете алады.
- Өтінімді Qoldau 24/7 мобайл қолданбасы арқылы қалдыру. Сіздің Qoldau 24/7-ке өтінішіңізден кейін әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының мамандары медициналық ұйыммен хабарласады және қызмет көрсету сапасын тексереді, егер сіз қандай да бір себеппен оны алмаған болсаңыз, онда олар бас тарту себебін анықтайды. Барлық өтініштер тіркеу нөмірін берумен тізілімге енгізіледі, соның арқасында өтініштің мәртебесін қадағалауға болады.
- Telegram-да @SaqtandyrýBot арқылы өтінім қалдыру. Ол үшін негізгі мәзірде «1406-ға хабарлама жіберу» пәрменін таңдау керек. Өтінімде мәселенің мәні, сондай-ақ өңірдің және медициналық ұйымның атауы болуы тиіс.
- Қордың тәулік бойы жұмыс істейтін 1406 бірыңғай байланыс орталығына хабарласу. Қазақстанның барлық аумағында ұялы және қалалық телефондардан қоңырау шалу тегін.
- Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының fms.kz. ресми сайтында өтініш қалдыру. Ол үшін «Сұранысты жіберу» пәрменін таңдаңыз, содан кейін «Сұрақ қою/шағымдану» терезесі ашылады, ондағы барлық жолды толтыру қажет.
