Қазақстандағы паллиативтік көмекті дамыту мәселесін көтеріп жүрген Гүлнара Кунировамен сұхбат құрдық. Ол Қазақстан паллиативтік көмек қауымдастығының президенті, «Ракқа қарсы бірге» қорының директоры және ҚР Денсаулық сақтау министрлігінің паллиативтік көмек жөніндегі бас сарапшысы.
Бұл материалдан паллиативтік көмектің не екенін, ол қандай аурулар кезінде қажет болатынын, науқастар мен олардың туыстары қандай қиындықтарға тап болатынын, неге опиоидты ауырсынуды басатын дәрілерден қорықпау керек екенін кеңінен мағұлмат алуға болады. Сондай-ақ осы салаға қатысты кең таралған мифтер және не себепті бұл жүйені реформалау қажет екенін білесіз.
Марина Шум: Паллиативтік көмек деген не, ол кімдерге қажет және не үшін беріледі?
Гульнара Кунирова: Паллиативтік көмек- бұл өміріне қауіп төндіретін ауыр ауруларға тап болған кез келген жастағы адамдардың өмір сүру сапасын жақсартуға бағытталған кешенді шаралар.
Бұл көмек мыналарды қамтиды:
- науқастың жалпы жағдайын ерте кезеңде анықтау және кешенді бағалау;
- ауырсыну мен басқа да жағымсыз белгілерді жеңілдету;
- науқасқа күтім ұйымдастыру;
- туыстарын күтім дағдыларына үйрету;
- пациент пен оның отбасына психологиялық, әлеуметтік және рухани қолдау көрсету.
Паллиативтік көмектің мақсаты ауруды емдеу емес, азапты жеңілдетіп, науқастың өмір сапасын жақсарту. Мұндай көмек стационарлық немесе амбулаториялық деңгейде, соның ішінде үйде де көрсетілуі мүмкін.
Қазақстанда паллиативтік көмектің медициналық көмектің жеке түрі ретінде анықтамасы алғаш рет 2020 жылы «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» кодекске енгізілді.
Алайда онда екі түрлі ұғым болды, паллиативтік көмек және паллиативтік медициналық көмек. Бұл шын мәнінде, бір ұғым бола тұра екі түрлі көмек түрі немесе ішкі иерархия бар деген жалған түсінік қалыптастырды. Қазір біз жаңа «Халық денсаулығы туралы» кодекске осы екі ұғымды біріктіретін өзгерістер енгізуді ұсынып отырмыз.
Сондай-ақ паллиативтік көмек «радикалды ем жүргізуге көрсеткіштер болмаған жағдайда ғана көрсетіледі» деген шектеп тұратын сөйлемді алып тастау көзделіп отыр. Осы тұжырым салдарынан паллиативтік көмекке мұқтаж көптеген адамдар, соның ішінде балалар да бұл көмектен тыс қалып келді. Ал халықаралық стандарттарға сәйкес, емделмейтін диагноз қойылған сәттен бастап балаларға паллиативтік көмек көрсетілуі тиіс.
Қазақстанда паллиативтік көмек алғаш рет медициналық көмектің жеке түрі ретінде 2020 жылы «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» кодекске енгізілді.
М.Ш.: Қазақстанда қандай аурулары бар науқастар паллиативтік көмекке жиі мұқтаж?
Гүлнара Кунирова: Көп жағдайда паллиативтік көмек онкологиялық аурулары бар науқастарға қажет деп ойлайды. Алайда көмекке мұқтаж адамдардың шамамен 66%-ы онкологияға қатысы жоқ диагноздары бар жандар.
Бірінші орында жүрек-қан тамырлары аурулары тұр, одан кейін онкология, ал одан кейінгі орындарда АИВ жұқпасы (ЖИТС). Бұдан бөлек соңғы сатыдағы қант диабеті, түрлі себептермен пайда болған бүйрек, бауыр, өкпе жеткіліксіздігі, шашыранды склероз, деменция, паркинсон ауруы, туа біткен даму ақаулары мен сирек кездесетін (орфандық) аурулар бар.
Дегенмен, паллиативтік көмектің жеке бағыт ретінде дамуына онкологиялық аурулардың ерекшелігі түрткі болды.
М.Ш.: Қандай аурулар кезінде паллиативтік көмек қажет болса да, науқас оны ала алмайтын жағдайлар бар ма?
Қазақстанда өзіндік қиындықтар кездеседі, мемлекет үлкен, халықтың тығыздығы төмен. Сондықтан паллиативтік көмектің қолжетімділігі көбіне диагнозға емес, пациент орналасқан өңірдің инфрақұрылымына байланысты, – деп түсіндірді Гүлнара Кунирова.
Қазір шынымен де паллиативтік қызметтер көбіне онкологиялық науқастарға арнап дамытылған. Себебі тек соларға мобильді бригадалардың арнайы көмегі қолжетімді. Бұл – онкологиялық аурулармен күрес бойынша кешенді жоспар арқылы қаржыландырылады.
Ал қалған пациенттерге үйде көрсетілетін паллиативтік көмек мамандандырылған емес, жалпы сипаттағы көмек түрінде ұсынылады. Оның өзінде, егер оны көрсететін мамандар бұл бағыт бойынша қандай да бір дайындықтан өткен болса ғана. Көп жағдайда бұл алғашқы медициналық-санитарлық көмек ұйымдарының қызметкерлері болады. Олар өздерінің негізгі жұмысына қосымша ретінде паллиативтік науқастарға патронаж жасайды.
Хосписі бар өңірлерде науқастың қандай аурумен түскені маңызды емес. Егер паллиативтік көмек қажет болса, жолдама рәсімдеу қиындық туғызбайды. Алайда бүкіл ел бойынша мұндай мекемелер саны небәрі 9 ғана.
Тағы бір мәселе жас ерекшелігі. Өкінішке қарай, Қазақстанда балаларға арналған паллиативтік көмек жүйесі әлі дамымаған. Шын мәнінде, ондай көмек бізде жоқ деуге болады, тек жекелеген жерлерде ғана біртіндеп қалыптасып келеді.
Қазір Қазақстанда паллиативтік көмекке қанша адам мұқтаж?
Қазір Қазақстанда паллиативтік көмекке мұқтаж жандардың бірыңғай тізілімі жоқ. Алайда ондай реестрдің болуы өте маңызды, ол арқылы жағдайды тиімді жоспарлап, бақылау жүргізуге болады.
Жуырда біз Денсаулық сақтау министрлігімен бірлесіп, диспансерлік науқастардың электронды регистріне жаңа қосымша енгіздік. Онда паллиативтік көмекті көрсететін МКБ-10 коды енгізіледі. Бұл клиникалық диагнозды нақтылай түсетін белгі ретінде жүреді және еліміздегі барлық электронды денсаулық сақтау жүйелерінде көрінеді. Осылайша, біз пациенттерді жанама түрде бақылауды көздеп отырмыз.
Халықаралық есептеу әдістемесі бойынша, 2026 жылы Қазақстанда шамамен 83 500-ден 128 000 адамға дейін паллиативтік көмекке мұқтаж болады. Олардың қатарында 5 000–9 000 бала болуы мүмкін. Ал нақты көмек алғандар, паллиативтік төсек-орындарда емделгендер мен мобильді бригадалар қамтығандар мұқтаж жандардың жартысынан да аз.
М.Ш. : Қазақстанда паллиативтік көмектің жүйесі қазір қалай жұмыс істейді?
Гүлнара Кунирова: Бұл көбіне адами факторға байланысты, кейбір өңірлерде мамандар өзара байланысты қалыптастыруға күш салса, кейбір жерде ондай жүйе әлі жолға қойылмаған.
Мысал ретінде Алматыдағы жүйені айтып өтейін. Онкологиялық аурудың төртінші клиникалық тобына жататын науқастар үшін Алматылық онкология орталығының мобильді патронаждық қызметі жұмыс істейді. Қазір бұл қызмет құрамында екі дәрігер, жеті орта медицина қызметкері, психолог, екі әлеуметтік жұмыс маманы, диспетчер, кіші медқызметкерлер және үш жүргізуші бар. Қызметтің барлық жұмысын үйлестіруші дәрігер-куратор жүзеге асырады. Ол кадрларды іріктеп, оқытып, бағыттап, нормативтерді жасап, ұжым ішіндегі психологиялық ахуалға жауап береді. Диспетчер аудандық онкологтармен байланысып, үйге көмек көрсету туралы өтінімдерді қабылдайды, мобильді бригадалардың маршрутын үйлестіріп, есеп жүргізеді.
Диагнозға қарамастан, стационарлық паллиативтік көмекті Алматыдағы Қалалық паллиативтік көмек көрсету орталығынан алуға болады. Мұнда аурудың сатысы немесе клиникалық тобы маңызды емес, науқас мысалы, химиотерапиялар арасындағы үзілісте жағдайын жақсарту үшін жатқызылуы мүмкін. Пациентті бұл мекемеге тіркелген емханасындағы жалпы практика дәрігері портал арқылы жолдайды.
Ал үй жағдайында паллиативтік көмекті тек төртінші клиникалық топқа жататын науқастар ғана ала алады. Пациентті осы топқа ауыстыру мәселесін аудандық онколог комиссиялық консилиумда қарайды, ол онкологиялық орталықтағы отырысқа пациенттің құжаттарын алып келіп, шешім шыққан соң мобильді патронаж қызметіне өтінім береді.
Хоспис жоқ өңірлерде паллиатив көмек облыстық онкологиялық орталықтарда немесе көпбейінді клиникалық ауруханаларда құрылған бөлімдер арқылы көрсетіледі.
Ауылдық жерлерде учаскелік дәрігер немесе фельдшер пациентті орталық аудандық ауруханадағы паллиативтік төсектерге жібере алады. Алайда мұндай жеке төсек-орындарда толыққанды паллиативтік көмек көрсету мүмкін емес. Себебі паллиатив — бұл мультидисциплинарлы тәсілді, пациентпен дұрыс сөйлесу, симптомдарды жеңілдету, дәрі-дәрмектің жанама әсерлерімен күресу бойынша терең білімді, сондай-ақ күтім ұйымдастыруда жекелеген ерекшеліктерді ескеруді талап етеді. Арнайы бөлімсіз мұндай жағдай жасау мүмкін емес, сондықтан оларды паллиатив емес, жай терапиялық немесе мейіргерлік төсек деп атаған дұрысырақ.
М. Ш.: барлық паллиативті пациенттер бір алгоритмді қолдана ма?
Г.К.: Қазір барлық өңірде паллиативтік көмек көрсету алгоритмі бірдей деп нақты айта алмаймын. Бірақ жаңа Кодекс қабылданған бойда паллиативтік көмекті ұйымдастыру стандартына өзгерістер енгіземіз. Бұл ретте ересектер мен балаларға көрсетілетін көмекті жеке стандарттарға бөліп қарастырамыз. Балалар паллиативі елімізде әлі даму сатысында ғана, ал ересектерге арналған жүйеде аз да болса инфрақұрылым мен тәжірибе бар. Себебі балалар паллиативі ересектерден мүлде өзгеше диагноздары да, өмір сүру болжамдары да, көмек көрсететін мамандар да басқа.
Жаңа стандарт паллиативтік көмекке мұқтаждықты анықтаудың нақты алгоритмін енгізеді. Шешімді кез келген деңгейдегі медицина ұйымында дәрігерлік комиссия немесе мультидисциплинарлық топ қабылдайды. Белгіленген клиникалық критерийлер негізінде комиссия ұжымдық қорытынды шығарады және ол міндетті түрде пациенттің электронды медициналық картасына тіркеледі. Қазір бұл ішінара жүзеге асуда, бірақ медициналық ақпараттық жүйелер арасында толық интеграция әлі жоқ.
Комиссия паллиативтік көмекке мұқтаждықты растаса, адам түрлі деңгейлерде қолдау ала алады. Егер пациенттің жағдайы салыстырмалы түрде жақсы болса, амбулаториялық деңгейде, мүмкін күндізгі стационарда көмек берілуі мүмкін. Қиынырақ жағдайда болса көпсалалы, онкологиялық немесе басқа мамандандырылған клиникалардың паллиативтік бөлімшесінде. Арнайы мобильді бригадалар мен хоспис мекемелерінің көмегі көбінесе өмірдің соңғы кезеңінде қажет болады. Маңыздысы, көмектің үздіксіздігі мен біртұтастығын сақтау. Жалпы, паллиативтік қолдау ерте басталған сайын пациенттің белсенділігін және өмір сапасын ұстап тұру мүмкіндігі артады.
М.Ш.: Адам стационарда қанша уақыт жатуы мүмкін, шектеулер бар ма?
Г.К.: Өкінішке қарай, шектеулер бар, оны «линейлік шкала» деп атайды, біз оны паллиативтік көмек ұйымдарынан ұзақ жылдар бойы алып тастауды сұрап жүрміз. Егер адам рұқсат етілген уақыттан ұзақ жатса, медициналық ұйымдарға қаржыландыруды толық қайтармауы мүмкін немесе біз айтқандай, «айыппұл салынады».
Дегенмен, мекемелер пациенттерді қажетті уақытқа дейін ұстап қалудың жолдарын табады. Әдетте бұл бір айға жуық, кейде одан да ұзақ болады. Жеке жағдайға қарай әрекет етіп, мысалы, қысқа үзіліс жасап, қайтадан госпитализацияға алады.
М.Ш.: Жолдама беру қызметі жоқ өңірлерде үйде паллиативтік көмек қалай жүзеге асады?
Г.К.: Қазіргі кезде учаскелік дәрігер мен медбике паллиативтік пациенттерді үйде қарауға міндетті. Дәрігер айына кемінде бір рет, медбике аптасына төрт реттен кем емес келуі керек. Алайда, медперсоналдың жүктемесі жоғары болғандықтан, бұл міндеттердің барлығы орындалмайды.
Жаңа стандартқа үйде көмек көрсетуді нақты бір құрылымға енгізуді жоспарлап отырмыз. Осылайша, барлық 20 өңірде өздерінің облыстық выездная патронаж қызметтері болады. Олар тек өз қалаларында практикалық көмек көрсетіп қана қоймай, шалғай ауылдардағы мамандарды үйлестіріп, оқытып, өз аймағындағы үйде паллиативтік көмектің толық ұйымдастырылуына жауапты болады.
Тұрғыны 50 000-нан асатын әрбір қалада кем дегенде бір мобильді бригада болуы керек, өз алдына бөлек немесе облыстық көшпелі патронаж қызметінің құрылымдық бөлімшесі ретінде. Бұл бригада барлық паллиативтік науқастарға, тек онкологиялық емес, қолжетімді болады. Мобильді бригадалардың саны тұрғындар санына сәйкес келуі қажет.
Ауылдық жерлерде немесе өте шағын қалаларда үйде көмек көрсету ауыл амбулаториялары мен аудандық ауруханаларға сүйенеді. Мұнда мобильді топтар дәрігер мен медбике немесе фельдшер мен медбикеден құралған ұйымдастырылып, оларды өңірлік орталық үйлестіреді. Өкінішке орай, қазір қолданыстағы мобильді бригадаға біркелкі тариф икемсіз және дараланбаған.
М.Ш.: Ауылдық жерлерде паллиативтік көмектің қолжетімділігі қандай?
Г.К.: Бұл – өңірге байланысты. Ауылдық жерде де үйде көмек те, жақын маңдағы стационар да қолжетімді болуы керек, туыстарына әлеуметтік демалу мүмкіндігін беру үшін. Әр ауылда шағын амбулатория жанынан бөлімше ашу мүмкін емес, бірақ халықты кеңірек қамту үшін ауданаралық орталықтар немесе паллиативтік көмек бөлімшелерін құруға болады. Мұндай бастамалар бар.
Қазақстанда әр өңірдің жағдайы әртүрлі болғандықтан, бізге өңір ерекшелігіне бейімделген — custom-made — үлгі керек. Мысалы, Түркістан облысында халық тығыз орналасқан. Бұл — дәстүрлі мәдениеті сақталған, дамып келе жатқан жас өңір. Мұндағы адамдар көбіне отбасымен бірге өмір сүреді, қарт туыстарын арнайы мекемеге жіберуге бейіл емес. Бұл әлі де көпшілік үшін әлеуметтік тұрғыдан қолайсыз әрекет ретінде қабылданады.
Онкологиялық науқастарға үй жағдайында көмек көрсетуді олар былайша ұйымдастырған: аудандық онкологтарды үш рет оқытуға жіберіп, бәрін оқытып шыққан. Әр онколог өз ауданына жауап береді және алғашқы бару кезінде жергілікті медбикені, психолог пен әлеуметтік қызметкерді ертіп, ауылдағы науқастың үйіне барады. Кейін осы дәрігердің үйлестіруімен жергілікті бастапқы медициналық-санитарлық көмек (БМСК) мамандары пациентке қарайды. Мұндай тәсіл халықты барынша қамтуға мүмкіндік берді.
Бұл – тиімді үлгі, бірақ әр өңір басшысы өзіне лайықтап, жоспарлауы керек. Себебі барлық өңірге ортақ бір үлгіні қолдану мүмкін емес — халық тығыздығы, менталитеті, инфрақұрылымы, мамандардың дайындығы мен оларды қолдайтын ұйымдардың болуы әртүрлі.
