В парламенте Казахстана сейчас рассматриваются законодательные нововведения в системе обязательного медицинского страхования. Насколько эффективно и прозрачно с 1 июля 2017 года заработает финансовой оператор новой системы обеспечения медицинских услуг для населения, в интервью «Къ» рассказала глава Фонда социального медицинского страхования (ФСМС) Елена Бахмутова.
– Елена Леонидовна, в правительстве недавно обсуждались вопросы внедрения системы обязательного медицинского страхования. Успеют ли в парламенте утвердить предлагаемые поправки в законодательство по медицинскому страхованию, чтобы граждане, государство и бизнес смогли вовремя начать выплачивать взносы с 1 июля уже текущего года? Прогнозируете ли Вы согласно актуарным расчетам эффективную собираемость с учетом снижения ставок взносов? Будет ли этого хватать на деятельность ФСМС?
– Законопроект внесен в парламент, две недели назад состоялось первое обсуждение, сейчас проходит интенсивная работа в рабочей группе. На первой встрече обсуждались ставки. Да, конечно, отношение к снижению ставок неоднозначное, но это результат компромисса между бизнесом, министерством национальной экономики и министерством здравоохранения.
Безусловно, были ожидания, что с введением взносов в систему ОСМС – обязательного медстрахования, уже в 2018 году существенно вырастут и расходы на здравоохранение. Сейчас планы скорректированы, и в 2018 году общие расходы на здравоохранение останутся практически на прежнем уровне. Когда я говорю «расходы на здравоохранение», я имею в виду уже два пакета медицинской помощи, которые начнут функционировать со следующего года. Это пакет гарантированного объема медицинской помощи – ГОМБП, который будет предоставляться всему населению Казахстана и финансироваться из республиканского бюджета, и пакет медицинской помощи в рамках обязательного страхования, на который вправе будут рассчитывать только застрахованные граждане.
Есть переходный период и для незастрахованных граждан: до 1 января 2020 года сохраняется льготный режим. Им будет предоставляться на бесплатной основе амбулаторно-поликлиническая помощь и экстренная помощь. А вот плановая стационарная помощь уже не будет предоставляться, и ее можно будет получить только в том случае, если граждане примут меры по страхованию. Каждому нужно будет понять, к какой категории населения он относится. Если человек не относится ни к одной из 14 категорий льготников, за которых страховку платит государство, ни к одной из категорий наемных работников, за которых платит работодатель, не является индивидуальным предпринимателем, то значит он должен будет заплатить взнос как «неактивное население» – 5% от минимальной заработной платы. И это даст право сразу же, как только поступят деньги, – а это занимает три дня, и в базе будет видно, что человек попал в категорию застрахованных, получить медицинские услуги. Согласно правилам, услуги предоставляются в том случае, если последняя оплата осуществлялась в срок не позднее трех месяцев.
– Насколько большой будет комиссия фонда?
– В соответствии с законом, действующие активы отделены от собственных средств фонда. Деньги, которые будут поступать в виде взносов и отчислений от плательщиков, считаются активами Фонда и идут строго на оплату медицинских услуг непосредственно со счета в Национальном банке. По закону у ФСМС есть право взимать комиссионное вознаграждение. Размер комиссионного вознаграждения – его предельная ставка, устанавливается правительством. Пока такое постановление не принято, есть его проект.
С 2018 года, когда взносы будут поступать в регулярном режиме, то предполагается, что ставка вознаграждения составит 1,25% от активов. Это умеренная ставка, и, кстати, она не учитывает в полной мере затраты на создание информационной системы Фонда.
Наша задача как Фонда – обеспечить сбалансированность доходов и расходов медстрахования. На основе актуарных расчетов Фонд тщательно прогнозирует реалистичные возможности по сбору взносов. Принимая во внимание не просто среднемесячные прогнозы, расчеты по заработной плате, а в первую очередь, конечно, прогнозы и статистику демографическую и по фактической собираемости взносов в системах социальных и пенсионных отчислений. Исходя из этой статистики мы уже знаем, как часто и в каком размере по факту платятся взносы. И когда мы составляем свои прогнозы – мы ориентируемся именно на эти фактические данные за ряд предыдущих лет, и, в частности, за прошлый экономически не очень стабильный год.
Безусловно, говоря о перспективах увеличения собираемости взносов, необходимо принимать во внимание совместную работу с Комитетом госдоходов. Надеемся, что мы будем очень тесно с ними сотрудничать и использовать не столько наработанные административные механизмы комитета, но и находить инструменты для мотивации людей к тому, чтобы они платили без штрафов взносы в ФСМС.
Еще один огромный блок вопросов – это вовлечение в систему страхования непродуктивно занятого населения. Эта категория, вероятно, может иметь какие-то доходы, но налоги не платит, и доходы их неизвестны. При этом эти люди в общем-то пользуются всеми доступными для жителей нашего государства возможностями. Система ОСМС носит обязательный характер и имеет солидарную основу, поэтому чтобы получать услуги в рамках страхования, таким гражданам стоит застраховаться самостоятельно. Фонд консервативно относится к возможности охвата большого количества людей из числа непродуктивно занятых. Для этого требуется очень кропотливая работа по их выявлению, по их мотивированию. Но в то же время Фонд надеется в течение пятилетнего периода существенным образом повысить охват неактивных самозанятых людей, чтобы они осознали, что для получения пакета медицинского страхования надо застраховаться. В этом смысле информационная работа очень важна среди таких категорий населения, многие из которых проживают не только в городах, но и в сельской местности. В сельской местности Фонд намерен активно сотрудничать с министерствами здравоохранения, труда и социальной защиты, местными исполнительными органами, чтобы помогать гражданам определить свою категорию для целей страхования ОСМС.
Как Фонд также надеемся на введение общего декларирования, которое отложили теперь до 2020 года. К этому периоду мы ожидаем, что сможем довести охват страхованием непродуктивно самозанятых примерно до 50%. Однако, чтобы для людей не было шока, и они не почувствовали, что с введением новой системы они лишились необходимых видов медицинской помощи, для незастрахованных граждан остается доступ к услугам в поликлиниках и при необходимости – экстренная медицинская помощь на переходный период.
Однако у каждого может возникнуть потребность в плановой стационарной помощи, и вот в этом случае человек столкнется с необходимостью застраховаться. И именно поэтому в 2018–2019 годы Фонд и Минздрав планирует непрерывно вести информационную работу с населением и объяснять, что переходный период существует, и без медпомощи никто не останется, но в то же время донести информацию о том, что переходный период всё же к 2020 году закончится. Желательно уже сегодня понять свой статус и определить плательщика страховки – государство, работодатель или сам человек будет платить за себя.
Что важно знать? Не надо ждать случая, когда может понадобиться плановая стационарная помощь и только тогда начать задавать вопросы «а где заплатить и как заплатить?», это нужно сделать загодя. Если сравнивать, то это похоже на пример обязательного автострахования. У нас в стране почти 4 млн застрахованных машин и водители привыкли, что транспорт надо страховать заранее. Точно так же система медицинского страхования предполагает вот такое понимание вопросов.
Государство либерально подходит к вопросу о стимулировании взносов и пока категорию неактивных граждан штрафовать не будет. Нужно их вовлекать постепенно, ведь у них свои причины неучастия в системе. Когда неактивные граждане обнаружат, что им нужно купить страховку, то они всегда могут заплатить через банки или «Казпочту» взнос в размере 5% от минимальной заработной платы (с 1 января 2017 года 24 459 тенге. – «Къ»). Это примерно 1 414 тенге сейчас. Если у человека накопилась задолженность, то по закону он должен будет погасить ее за предыдущие 12 месяцев. Это очень либеральная норма – в большинстве стран, например, в европейских, иногда закладываются предыдущие пять лет или даже бессрочные обязательства по медицинской страховке.
– А почему казахстанские граждане, живущие или учащиеся за границей, должны платить взносы?
– За всех студентов с очной формой обучения и выпускников в течение трех месяцев после окончания вузов платит государство. Выехавшие за рубеж казахстанцы всё равно остаются нашими гражданами. Гражданам государства необходимо платить налоги и социальные отчисления. На Западе эта практика применяется всегда, безотносительно того, где живет гражданин и кем является – путешествующим по свету режиссером с мировым именем или простым обывателем. У нас, увы, другая культура, и отношение к налогам иное, правда, оно со временем меняется в лучшую сторону. То же самое касается обязательных социальных отчислений. Если вводится обязательная система для всех граждан, то значит, будучи гражданином, нужно платить. Гражданин, долгое время живущий за пределами страны, но не являющийся выехавшим на ПМЖ, может практически не пользоваться медицинскими услугами в Казахстане. Но у него сохраняются обязанности по уплате взносов, однако есть послабление – на него не налагается пеня и штраф в случае неуплаты. И если в любой момент по возвращении в страну у него возникнет потребность в медуслугах, то он должен быть застрахован, чтобы получить помощь. Он может осуществить оплату по приезде, включая премию за предыдущие 12 месяцев. Но если человек длительное время находится за пределами страны, на ПМЖ, то это уже другой режим. Для выехавших на ПМЖ обязательств платить взносы нет.
– Каковы Ваши актуарные прогнозы по объемам собираемости взносов ежегодно до 2020 года? Смогут ли они в итоге заместить расходы республиканского бюджета на медицину?
– По нашим расчетам, кассовые поступления текущего года будут в пределах 22 млрд тенге. Эти все деньги будут накапливаться на счете в Национальном банке для формирования неснижаемого резерва, который мы должны постоянно держать на счете во избежание кассовых разрывов на уровне 1/12 суммы от активов, то есть поступлений взносов и отчислений. Это означает, что в следующем году такой резерв должен быть в размере 57 млрд тенге. Получается, за весь период 2017 года мы даже не накопим ту сумму, которую нам необходимо иметь как неснижаемый остаток в размере 1/12 суммы. Кроме этого, мы должны еще накопить резерв для чрезвычайных мероприятий, который равен 3% от активов. Первые взносы, которые поступят в 2017 году, будут направлены на формирование необходимых резервов, без которых нельзя начинать функционирование системы.
Дальнейшие прогнозы, не являющиеся окончательными цифрами, говорят, что в следующем году объем годовых поступлений достигнет примерно 706 млрд тенге и достигнет 1 триллиона в 2021 году, если считать по сниженным ставкам, которые уже предложены в проекте закона и находятся на рассмотрении Мажилиса. Кроме того, из бюджета финансируется гарантированный объем медицинской помощи, пакет его известен, в проекте это социально-значимые заболевания, скорая помощь.
Таким образом, по нашим подсчетам у фонда дополнительные резервы появятся после 2021 года, когда система придет к заданным ставкам, которые постепенно повышаются – начиная от 1% от работодателей до 3% в 2022 году. К этому году работники будут платить по 2% из своей зарплаты. Кроме того, государство к тому времени может платить взносы по ставке от 4% до 5%, которая будет определена законом о республиканском бюджете.
Но нужно помнить, что предложенные в проекте закона ставки существенно ниже утвержденных текущим законом, и финансирование новых инициатив необходимо рассматривать с точки зрения стратегических приоритетов и наличия средств в ФСМС. Например, часть ГОМБП в будущем может быть передана в пакет медицинского страхования, когда появятся для этого источники.
Если говорить о каких-то новых масштабных инициативах, то в 2019 году закончится программа «Денсаулык», до этого времени необходимо разрабатывать новую программу здравоохранения на пятилетний период и определять первоочередные инициативы. Это может быть расширение амбулаторно-лекарственного обеспечения, снижение нагрузки на врачей, развитие механизмов по повышению оплаты медицинских работников в продолжение уже начатой работы. Демография, старение населения происходит, а для людей в пенсионном возрасте расходы на здравоохранение выше по определению, они чаще болеют, чем в работоспособном возрасте. Надо будет учитывать изменения в половозрастной статистике, инфляции, после уже смотреть на дополнительные возможности.
В текущей системе есть внутренние резервы. Основной упор делается на пересмотр структуры расходов внутри этих объемов финансирования здравоохранения. В первую очередь, необходимо переориентировать постепенно потоки медуслуг со стационаров на первичную санитарную помощь. В странах ОЭСР больше половины медуслуг и, соответственно, расходов на здравоохранение приходится на учреждения первичной медпомощи, а у нас всего 34%. Необходимо стимулировать первичную медико-санитарную помощь и раннее реагирование на заболевания, а не ликвидацию их созревающих последствий с большими расходами.
Также важна конкуренция, в некоторых сельских регионах, к сожалению, ее нет и на первом месте стоит вопрос доступности. Но во многих городах конкуренция – это реальность, и за счет нее стимулируется повышение эффективности расходов на здравоохранение.
Конечно, хотелось бы, чтобы взносов в фонде было больше, что дало бы возможность сразу реализовать ряд инициатив и показать перспективность системы ОСМС. Но экономическая ситуация в первую очередь заставляет думать о восстановлении бизнеса и его развитии, а уже потом о повышении расходов на здравоохранение. Срабатывает привязка к росту экономики и зарплат, а также фактор охвата самозанятого населения. Установилась прямая зависимость расходов на здравоохранение от доходов государства, работодателей и населения.
При этом, учитывая опыт стран ОЭСР, нужно помнить, что результаты системы медстрахования наступают не сразу. Поэтому в первый год ждать кардинальных изменений не стоит, страхование — это лишь инструмент, катализатор для изменения организации системы здравоохранения. Для успеха также нужно, чтобы медицинские организации научились хозяйствовать в рыночных условиях, уважать конкуренцию и участников с различными формами собственности. Население также должно реализовывать свое право выбора медорганизации при активной заботе о своем здоровье. Тарифы должны быть справедливыми, учитывать все необходимые затраты.
Роль фонда в этой системе координат будет складываться в качестве финансового института, который планирует поступления в Фонд и на эти деньги будет эффективно взаимодействовать с поставщиками медуслуг и оплачивать полученную населением медпомощь в рамках ОСМС.
– К 2020 году какова будет доля государства во взносах?
– Доля государства в общем объеме взносов будет снижаться чисто арифметически в силу того, что до 2022 года будут постепенно повышаться ставки взносов для бизнеса. По нашим расчетам, к 2025 году от общей суммы вклад государства за льготные категории составит менее 65%. Но если говорить о взносах государства в систему страхования, то оно, как и говорилось, по-прежнему будет платить от 4% до 5%, тогда как работник – 2%, а работодатель – 3%.
– Каким образом будет складываться ценообразование клиник?
– По закону за утверждение тарифов ответственен уполномоченный орган в области здравоохранения, то есть министерство. Фонд тоже будет давать свои предложения. У всех будет единая система тарифов, будь это частная клиника или государственная. Тарифы должны стимулировать внедрение новых технологий и оптимизацию текущих затрат.
– Как будут управляться фонд и его резервы с точки зрения финансовой прозрачности?
– Инвестироваться у нас будет очень немного, только 3%-ный резерв, который предусмотрен на ликвидацию возможных чрезвычайных мероприятий. В 2018 году это будет 21 миллиард с лишним тенге, только эти средства будут инвестироваться. Доверительным управляющим выступит Нацбанк, сам Фонд не будет инвестировать. В соответствии с договором доверительного управления резервы будут вкладываться в очень консервативный перечень финансовых инструментов, утвержденный постановлением правительства.
Возвращаясь к прозрачности Фонда. Она будет достигаться в первую очередь за счет публикации и аудирования финансовой отчетности согласно международным стандартам – отдельно по активам и по собственным средствам. Нефинансовая отчетность также будет предоставляться в госорганы ежемесячно. Фонд будет публиковать информацию на веб-сайте для ознакомления.
В плане корпоративного управления фонд является некоммерческим акционерным обществом, он не ставит своей целью прибыль и не распределяет дивиденды. Совет директоров осуществляет функции органа управления, где независимые директора составят не менее 30%, и их квалификация соответствует критериям законодательства об акционерных обществах, созданы необходимые комитеты при Совете директоров – по стратегии, по рискам, по назначениям.
Общественный совет также предусмотрен уставом Фонда. Такой совет необходим как площадка для обсуждения вопросов, волнующих общество, в том числе и финансовых.
