Елжан Биртанов: «Социальность и качество медицины

Уходящий год в сфере здравоохранении прошел под знаком реформ. В итоговом интервью главный врач страны Елжан Биртанов рассказал о том, что из задуманного удалось воплотить в жизнь, с какими изменениями будет продолжена реформа по внедрению медицинского страхования, в чем заключается «цифровизация» медицины и какие проекты реализуются в сфере государственно-частного партнерства.

— Хотелось бы наше интервью начать с вопроса внедрения обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Дальнейшая судьба медстрахования сейчас бурно обсуждается гражданами Казахстана, общественностью. Какое продолжение получит реформа, ожидаются ли существенные изменения?

— С самого начала необходимо подчеркнуть, что основная цель обязательного медицинского страхования – это обеспечение граждан качественными и доступными медицинскими услугами. Поэтому переход от бюджетного финансирования здравоохранения к модели социального медицинского страхования должен пройти без ухудшения доступности медицинских услуг. Почему это так важно? Основными принципами ОСМС является обеспечение всеобщего охвата граждан медицинской помощью и обязательность уплаты взносов в Фонд медицинского страхования. Учитывая, что наша страна является социальным государством, мы вводим социальное медицинское страхование, при котором обязательства по уплате взносов распределяются с учетом социальной справедливости.

— А что с теми гражданами, которые не смогут делать взносы по ОСМС?

— Те граждане, которые по объективным причинам не могут работать – дети, пенсионеры, инвалиды, студенты, беременные и другие — освобождаются от уплаты взносов. Однако обязательство по их уплате государство берет на себя. Остальные граждане — это трудоспособное, экономически активное население — должны платить самостоятельно, неся бремя социальной ответственности за здоровье своих сограждан, детей и пожилых родителей. Понимая, что, когда они сами достигнут пенсионного возраста или по другим объективным причинам не смогут работать, медицинская помощь им будет оказываться за счет солидарности более молодого трудоспособного поколения. Однако, в ходе внедрения ОСМС оказалось, что в нашей стране имеется очень большой сектор «теневой» неформальной занятости.

— Насколько это может повредить успешному внедрению ОСМС?

— Пожалуй, впервые успешность внедрения медицинской реформы стала зависеть от реалистичной оценки масштабов неформального рынка труда в нашей стране. По официальным данным, мы имеем порядка 2,7 млн самозанятого населения, однако нам еще предстоит рассчитать достоверную статистику по этой категории. В свою очередь, анализ фактических сборов отчислений работодателей в Фонд медстрахования показал, что мы недосчитываемся почти 1 млн наемных работников, за которых не поступили взносы. Ни для кого не секрет, что владельцы бизнеса в торговом секторе, строительстве и сфере услуг зачастую предпочитают уходить от формализации трудовых отношений с работниками, чтобы сэкономить на налогах и соцотчислениях. Поэтому наша первая задача — правильный учет различных групп населения, чтобы понять, «кто есть кто», относится ли гражданин к категории, за которую платит государство, является ли он наемным работником или самозанятым. Затем следует «оцифровать» эти данные и создать единую информационную базу с корректными данными.

— Данная работа может занять много времени…

— Мы понимаем, что решение задачи по сокращению размеров «теневого» рынка труда займет определенное время, большее, чем необходимо для внедрения ОСМС. В тоже время мы не можем «оставить за бортом» здравоохранения наших граждан вне зависимости от их социального статуса или жизненных обстоятельств. Поэтому изначально для лиц, не имеющих постоянных официальных доходов, мы предложили вариант самостоятельной уплаты минимальных взносов в ФСМС в размере 5% от одной минимальной заработной платы, что составляет порядка 1 400 тенге. Эта норма сохраняется в законодательстве, предоставляя возможность получать обширный перечень медуслуг за достаточно символическую плату.

— Как будет дальше работать Фонд медстрахования и каковы планы на два предстоящих года?

— Пока мы взяли тайм-аут на два года, но при этом работа по внедрению медстрахования не останавливается. Фонд создан, мы намерены его дальше развивать, аккумулируя взносы от работодателей. Накопленные средства сформируют требуемые законодательством резервы Фонда — это порядка 200 млрд тенге, что даст возможность застрахованным людям получать более расширенный пакет ОСМС в сравнении с ГОБМП. Второе – фонд медицинского страхования уже вступает в права стратегического закупщика медицинских услуг от имени населения.

— Расскажите, как будет происходить весь процесс работы по ОСМС?

— Как это происходит: гражданин платит в фонд, а фонд от его имени закупает медицинские услуги у различных клиник и будет требовать качество медицинских услуг.

В соответствии с действующим законодательством Фонд является единым закупщиком гарантированного объема бесплатной медицинской помощи для всего населения страны.

Поэтому фонд уже сейчас осуществляет закуп медицинских услуг на 2018 год. И что мы видим? Если в прошлом году было определенное количество поставщиков, то в этом их количество увеличилось на 20%, и, в основном, за счет частного сектора. Таким образом, мы дали возможность всем частным клиникам оказывать медицинские услуги населению, которые будут оплачиваться фондом, но пока это деньги государственные. Тем самым, мы передаем гарантированный объем бесплатной медицинской помощи в конкурентную среду, финансирование будет идти не через государственные органы, а через единый фонд.

— В чем сейчас нуждается система ОСМС для успешного ее внедрения?

— В прозрачных действенных механизмах контроля качества оказываемых медицинских услуг лучшего результата можно добиться, внедряя автоматизацию и цифровизацию. К примеру, разработанное нами мобильное приложение позволяет пациенту практически не отходя от кабинета врача оценить качество приема в приложении. Это очень важное решение, поскольку у нас в стране внедряется новая идеология качества медуслуг, и это новшество практикуется во многих развитых странах. Нужно признать, что в нынешней системе накопились очень серьёзные проблемы. Основная наша «болевая точка» – это, конечно же, качество медуслуг.

— Часто люди сталкиваются с тем, что по факту им приходится платить за лечение и лекарства из собственного кармана. Как повлияет на эту ситуацию медстрахование?

— Действительно, частные платежи населения в здравоохранении все эти годы росли постепенно и достигли критического уровня в 40% от бюджета отрасли. Как известно из мировой практики, столь внушительные личные расходы граждан на здоровье влекут за собой социальные, финансовые риски, ставят под угрозу их дальнейшую платежеспособность. Одна из целей внедрения медстрахования как раз и состоит в уменьшении «карманных» расходов казахстанцев на медуслуги за счет солидарного финансирования здравоохранения. Мы также взялись за решение давно назревшей проблемы, связанной с непомерным наращиванием медуслуг в гарантированном пакете, но не обеспеченным бюджетными средствами. Перечень бесплатных услуг увеличивался, но внутри самой этой системы стоимость оставалась прежней. Оптимизация пакета ГОБМП позволит привести в соответствие объем медпомощи, финансирование и тарифную политику. Тогда заявленные бесплатные медуслуги станут на деле гарантированными, а не декларативными, как сейчас.

— А как обстоят дела с медицинскими кадрами?

— В последние годы, к сожалению, наблюдался просто колоссальный отток кадров из госбольниц в частные клиники, причем ушли врачи с хорошей квалификацией и опытом. Это одна из причин больших очередей и перегрузок в поликлиниках, где у нас особенно не хватает узких специалистов. Посудите сами, у нас один участковый врач вместо 1 500 человек принимает 2 200, адекватно такой труд не оплачивается, соответственно, он не успевает качественно осмотреть пациентов, наблюдать за ними. В службе скорой помощи похожая ситуация. По статистике, у нас в стране выездов в 5-6 раз больше, чем в других странах.

— Какие могут быть последствия?

— Обслуживая большое количество необоснованных вызовов, бригады скорой помощи не успевают к экстренным больным, и в результате мы получаем большие показатели смертности от травм, отравлений, несчастных случаев и так далее. Другая наша системная проблема — это большое количество госпитализаций, куда у нас уходит высокая доля финансирования в сравнении с первичной медицинской помощью. В нашей стране ежегодно госпитализируется 2,7-2,8 млн человек, из них 70% по экстренным показаниям. Люди хотят и любят лечиться в больницах, им кажется, что в стационарах врачи лучше наблюдают, ты лежишь, есть питание, лекарства и так далее.

— Это только в Казахстане так? Или же во всем мире подобная ситуация?

— Между тем, во всем мире стационарная помощь крайне непопулярна, а если больные задерживаются в больничных палатах, то только по двум причинам. При серьёзной операции пациент находится в больнице 3-4 дня, второй повод для госпитализации, когда нужна реанимационная система, то есть больной нуждается в интенсивной терапии. Нам нужно сменить прежние приоритеты и очень большую поддержку оказывать развитию амбулаторно-поликлинической помощи, уделить серьезное внимание профилактическим услугам и обследованиям. Иначе мы будем вынуждены догонять уходящий состав, спасать больных с помощью высоких технологий, но потом терять их на последующих этапах, когда требуется восстановительная терапия, наблюдение у своего участкового врача.

— То есть это будет одной из задач ОСМС?

— Система медицинского страхования должна создавать правильные ориентиры и стимулы: во-первых, для поставщиков медицинских услуг, они подотчетны, они отвечают за качество. Второе – нам нужно изменить в корне отношение самого общества, пациентов к своему здоровью. Если человек располагает определенными средствами, почему бы их не тратить на здоровый образ жизни. Ведь зачастую это не так затратно, как потом работать на лекарства и приемы врачей. Но люди у нас больше тяготеют к материальным выгодам, считая, что лучше, к примеру, купить машину, гаджеты. Это такой менталитет, надо от этого уходить, нужно вкладывать в свое здоровье.

— Министерство здравоохранения вот уже который год заявляет, что врачи все больше отходят от практики «бумажной волокиты», от бюрократии… Но, тем не менее, пациенты говорят об обратном. По их словам, врачи до сих пор погружены в бумаги. Ваше мнение по поводу сложившейся ситуации? Когда наша медицина полностью отойдет от бумаготворчества?

— На самом деле волокиту усиливали. Врачам приходилось вести двойную работу, они должны были при пациенте на приеме написать все на бумаге, потом эти же сведения ввести в компьютер. На днях я подписал приказ, согласно которому медицинские организации Карагандинской области должны перейти к безбумажной системе. Этой нормой мы запретили вести около 60 документов на бумаге, это касается историй болезни и справок. С 1 января следующего года медицинские сети еще трех областей будут автоматизированы, и с 1 января 2019 года все ключевые записи врачи обязаны будут вести в электронном формате.

— А насколько в регионах готовы к подобным нововведениям?

— Но тут кроется следующий вопрос – это готовность акиматов к данному новшеству. Уровень компьютеризации у нас был очень низок, не везде есть доступ к сети интернет, но мы вдвое увеличили количество программного обеспечения, количество организаций, имеющих программное обеспечение, компьютерное оснащение и так далее. Мы договорились с акиматами, что до конца следующего года они будут выделять деньги на компьютерное оснащение, и у каждого сотрудника будет свой компьютер, чтобы он мог спокойно ввести данные пациента. Но без критики, я уверен, не обойдется. Даже по той причине, что есть много людей, которые не умеют элементарно печатать, но все эти трудности преодолимы со временем.

— Это касается и электронного паспорта здоровья?

— С электронным паспортом здоровья все сложнее. Дело в том, что, когда вы приходите в больницу, ваша запись хранится где-то в поликлинике. Мы планировали завершить этот процесс в этом году, но по техническим причинам идет задержка. Суть в том, что все эти данные будут накапливаться на одном сервере, и у каждого будет своя ячейка. В пилотном режиме мы уже отрабатывали этот процесс по Астане. В следующем году планируем охватить таким новшеством 20% населения.

— А как он будет внедряться в селах?

— Все сельские амбулатории в нашей стране являются филиалами центральной районной больницы. Все будет зависеть от глубины охвата Интернетом. Но я уверен, что и эта проблема решится, т.к. везде ожидается проведение доступа к сети 3G. Наши медработники уже готовы, и мы с ними работаем.

— В последнее время все чаще обсуждается тема государственно-частного партнерства в здравоохранении. На недавнем форуме по инвестициям Вы сказали, что долю негосударственных вложений в медицину надо довести до 50-60%, а на обновление изношенной больничной сети требуется порядка триллиона тенге. Насколько успешно продвигается сотрудничество с частным сектором?

— Перечень проектов ГЧП в здравоохранении на текущую дату включает 110 проектов, в том числе три республиканского и 107 местного значения. Проекты предусматривают строительство и эксплуатацию врачебных амбулаторий, поликлиник, стационаров, оснащение медицинской техникой и другие социально-значимые проекты. Следует отметить, что все функции по планированию, разработке и реализации проектов ГЧП местного значения переданы в акиматы регионов. Отмечается рост активности отдельных регионов, таких как Актюбинская, Акмолинская, Алматинская, Карагандинская, Костанайская, Кызылординская, Южно-Казахстанская области. Так из 32-х заключенных договоров ГЧП, 31 договор заключен в текущем году, с обеспечением притока инвестиций на общую сумму более 20 млрд тенге. На стадии подготовки находятся 75 местных проектов, из них по 12 проектам ожидается заключение договоров ГЧП до конца 2017 года.

— Какие цели ставит перед собой министерство на ближайшее будущее?

— Что касается наших целей, то они достаточно высоки, мы планируем довести долю частных инвестиций до 50-60%, тем самым уменьшить нагрузку на государство. Сегодня мы, по сути, вытаскиваем эти деньги из экономики и вкладываем в здания. Это тоже нужно, конечно, но международный опыт показывает, что можно осуществлять строительство за счет частных инвестиций с последующей передачей в дальнейшую эксплуатацию. Высвободившиеся деньги можно направить на повышение тарифов, на повышение зарплат, лекарства и технологии. Это интересно частному сектору, поскольку за счет повышенных тарифов они могут возвращать свои инвестиции и более эффективно планировать услуги. Инвестиционная привлекательность сектора здравоохранения растет, мы это видим по числу частных клиник, это стабильная конкурентная сфера экономики, где при устойчивых объемах финансирования достигаются большие денежные потоки. Уровень потребления не снижается, а даже, наоборот, растет, поскольку есть старение населения, приток новых технологий. Наши потенциальные партнеры прекрасно видят риски и преимущества, и понимают, что вкладываемые инвестиции носят долгосрочный характер и являются высокоприбыльными.