Марсело Бортман, Всемирный банк: «Нужно уходить от иллюзии бесплатности в медицине»
Марсело Бортман, ведущий специалист по вопросам общественного здравоохранения Всемирного банка, руководитель группы по Проекту социального медицинского страхования в Казахстане убежден, что в реформировании отрасли нельзя ставить точку, поскольку с течением времени меняется структура заболеваемости, запросы населения и медицинские технологии. Специалист попытался ответить на главный вопрос — как достигнуть эффективности и доступности медицинской помощи при весьма ограниченных ресурсах.
Реформы в здравоохранении – это бесконечно долгий процесс, здесь нельзя что-нибудь начать, закончить и считать, что больше ничего делать не надо. Это сфера, где постоянно вносятся корректировки, меняются потребности населения, медицинские технологии, структура заболеваний, методы лечения, считает Бортман.
Какие большие изменения мы наблюдаем за последние 40 лет? Раньше для человечества основной проблемой были инфекционные заболевания. После изобретения антибиотиков люди практически перестали умирать от инфекций, но стали преобладать неинфекционные болезни: нарушения кровообращения, диабет, злокачественные образования. Хотя существуют особенно стойкие инфекции, как туберкулезная палочка. Эту болезнь не удалось полностью искоренить, появились новые ее проявления, возникла резистентность к препаратам. У пожилых людей инфекции могут появляться как сопутствующие заболевания на фоне ослабленного иммунитета. Также изменилось течение заболеваний, их продолжительность.
Раньше, если человек болел, то он либо излечивался, либо умирал. Сегодня многие опасные для жизни недуги удается трансформировать в не столь угрожающие формы, и они переходят в стадию хронических, с которыми человек может прожить много лет. И все это время он нуждается в постоянной медицинской помощи, уходе, дорогом лекарственном обеспечении. Это стало одной из причин роста расходов здравоохранения во всех странах.
Следующий глобальный фактор – это старение населения, связанный с увеличением продолжительности жизни населения. Если в Казахстане продолжительность жизни 72 года, то в развитых странах средний показатель — это 80+, достигнутый благодаря новым технологиям в медицине и более высокому уровню благосостояния. Получается, в среднем население живет на 10 лет дольше, но в эти последние 10 лет люди потребляют гораздо больше услуг здравоохранения, чем в более молодом возрасте. Этот тренд уже стал устойчивым, соответственно и впредь придется тратить больше денег на продление и поддержание жизни старшего поколения, считает эксперт.
Первое правило: не обещать больше возможного
Рано или поздно, настанет тот момент, когда станет сложно контролировать расходы на медицинскую помощь, они могут расти в геометрической прогрессии. Поэтому, исходя из практики других стран, есть два пути: постоянно наращивать бюджетные ассигнования или страховой пул средств в погоне за растущими потребностями, либо изначально стремиться к созданию рациональной системы оказания медпомощи и стараться оказать больше услуг с меньшими затратами.
Невозможно обеспечить все сразу: и охват, и всеобщность, и качество. Лучше всего пойти эволюционным путем: начав с малого, идти к большему, чтобы не оказаться в ловушке собственных обязательств. И не нужно пытаться включить весь существующий перечень заболеваний в гарантированный пакет — это заведомо провальный путь. Необходимо четко представлять, сколько у вас денег в распоряжении и на что их хватит. Здоровый прагматизм тут совсем не помешает: Объемы покрытия медуслугами непременно должны обеспечиваться финансовыми средствами. Так будет честнее перед потребителями медуслуг, и уж точно не нужно создавать иллюзию бесплатности и безграничности в пользовании медициной. За вами всегда остается возможность дополнять пакеты по мере увеличения финансирования. Но каким образом формировать пакеты медпомощи, что в них включать конкретно, это другая, более сложная аналитическая задача.
Основной акцент в том, что в пакет для финансирования государством нужно включать не сами заболевания, а методы их лечения и технологии, доказавшие свою клиническую и экономическую эффективность. Поэтому в этой связи выглядит очень важным наличие и соблюдение клинических руководств и оценки медтехнологий. Скорее всего, нецелесообразно включать в гарантированный пакет слишком дорогостоящие высокотехнологичные услуги, либо те виды медпомощи, которыми люди очень редко пользуются. Что касается лекарственного обеспечения, также необходимо проявлять рациональность. Многие новые лекарства следует использовать, только если старые не действуют. В любом лечении есть первая линия лекарств с доказанным эффектом и экономичными затратами. Только если первая линия лекарств не работает – надо переходить ко второй, у которой есть свои особенности, как, например, побочные реакции. И, если вторая не оказывает эффекта, тогда в этом случает требуется использование третьей линии и т.д.
Далеко не все новые лекарства обязательно лучше предыдущих. Каждую новую технологию, которая появляется: лекарство, прибор, техника, нужно оценивать с точки зрения клинической и экономической эффективности.
В рамках реализации предыдущего проекта по передаче технологий и проведению институциональной реформы в секторе здравоохранения при поддержке Всемирного банка в Казахстане как раз была оказана поддержка в создании центра оценки медицинских технологий, в котором проводится анализ клинических и экономических аспектов новых технологий, и затем на основе заключений таких оценок принимаются решения применять какую- либо новую технологию или нет.
Вывод: интеграция плюс трансформация
Приведу примеры, где можно улучшить эффективность медуслуг, одновременно снижая затраты. При посещении женщиной перинатального центра, нужно провести полный осмотр, измерить давление, взять мазок, сдать другие анализы. Здесь в Казахстане это не комплексная процедура. В условиях интегрированной организации медпомощи, такая процедура делается разом, занимает меньшие ресурсы по времени и другим затратам соответственно. Оказание фрагментированных услуг в медицине – неэффективно и дорого, и качество их ниже. Каждый специалист делает ограниченно свою часть общего, не видя других проявлений болезни. Для пациента – потеря времени, вероятность неправильного диагноза.
Другой пример. Сейчас многие операции можно проводить на амбулаторном уровне, для этого не нужна госпитализация. Это общепринятая практика в странах с высоким уровнем развития медицины. Кстати, то, что показывают в западных медицинских сериалах, не во всем реалистично, но основные подходы похожи на правду. Пациент прибывает в больницу на операцию, его практически тут же доставляют в операционную, делают анестезию, затем проводят операцию, потом оттуда сразу он переходит в палату, где за ним наблюдают в период восстановления после вмешательства. Всего это занимает порядка 1,5-2 часов и экономит массу времени для пациента. Это хорошо с точки зрения системы, потому что операционная работает как конвейер, проводя большое количество операций за короткое время, тем самым уменьшаются листы ожидания и приносит экономическую выгоду. Подобные операции проводят, как правило, с использованием малоинвазивных технологий и заживление происходит быстрее. И врачи, за счет большего количества операций становятся более профессиональными специалистами, они достигают лучших результатов в работе.
Внедрение всеобщего медицинского страхования призвано сделать более эффективной схему финансирования медуслуг, но, главным образом, она должна вызвать глубинные тектонические изменения в самой системе оказания медпомощи в сторону качества и доступности. Однако тут придется столкнуться с инертностью, нежеланием покидать зону комфорта и уходить от привычек. Врачам нужно давать новые знания, создавать мотивацию для изменения их поведения, мышления.
В рамках вышеупомянутого предыдущего проекта, реализованного при поддержке Всемирного банка, акцент был сделан на том, чтобы подготовить систему здравоохранения справляться с этими проблемами, создать базовый уровень для внедрения новых программ и технологий и критическую массу специалистов, которые имеют знания, как система работает, и что нужно делать, чтобы улучшить её. Все внедряемые новшества нацелены как раз на достижение эффективности с наименьшими затратами. Новый проект — не просто продолжение предыдущего, он ставит новые более сложные задачи по улучшению работы первичного звена медицинской помощи, дальнейшей цифровизации здравоохранения, модернизации скорой помощи, становлению института общественного здравоохранения. В медицинских реформах важна последовательность и нельзя спешить в стремлении достигнуть быстрых и больших результатов. Их не будет, пока не удастся пройти путь условно из одной точки в другую, затем оценить подходы, взвесить результаты, провести анализ эффективности сделанного.
