АРРФР сейчас прорабатывает детали – как будет функционировать единый страховой пул по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников. Каким требованиям должны соответствовать страховые компании, чтобы попасть в пул, – обещают рассказать ближе к сентябрю. А уже с октября 2024 года в Казахстане начнет действовать вмененное страхование профессиональной ответственности медицинских работников.
К октябрю 2024 года все больницы и поликлиники обязаны застраховать профессиональную ответственность своих медработников. Работать без такой страховки организация здравоохранения права иметь не будет. Страховать нужно каждого отдельного сотрудника – страховые премии отличаются в зависимости от специальности и квалификации медработника. Например, страхование профессиональной ответственности одного нейрохирурга обойдется в этом году больнице в 89 тыс. тенге (размер страховой премии – 24,2 МРП), а одной медсестры – в 5 тыс. тенге (1,4 МРП).
Без суда, но с комиссией
Рост жалоб пациентов на качество оказания медуслуг – главная причина введения страхования профответственности медработников, говорит юрист с более чем двадцатилетним опытом работы в секторе здравоохранения Елена Бондарева.
Если упростить, то схема работы страхования профответственности медиков выглядит так – клиника страхует всех своих медработников. Если поступает обращение от пациента (или его близких родственников) о причинении вреда жизни и здоровью, создается независимая экспертная комиссия. В эту комиссию входят эксперты – профильные специалисты, представители профессиональных медицинских ассоциаций и представители страховщиков (представителей клиники в комиссию не включают, а вот сам пациент или его близкий родственник вправе участвовать в рассмотрении комиссией его обращения). Независимая экспертная комиссия подтверждает (или не подтверждает) факт причинения медработником вреда жизни и здоровью пациента – заключение выносится в течение пяти рабочих дней (этот срок может быть продлен до двух месяцев). Если заключение независимой экспертной комиссии подтверждает вину медицинского работника, а значит, и наступление страхового случая, то страховая компания делает выплаты пациенту.
Пациент, который с заключением независимой экспертной комиссии не согласен, вправе обжаловать его в суде. Елена Бондарева отмечает, что и сегодня врача, который причинил вред пациенту, можно через суд привлечь к гражданско-правовой или уголовной ответственности. Но есть нюанс.
«Для обращения в суд необходимо доказать наступление последствий, а для обращения в независимую экспертную комиссию такой необходимости нет», – комментирует Бондарева.
Другими словами, поводом для обращения могут быть не только вред здоровью средней или тяжелой степени или смерть пациента. Например, пациент может обратиться в комиссию «по факту воспаления мочеполовой системы в ходе получения ванн в рамках реабилитационного лечения после инсульта», приводит гипотетический пример юрист.
«Если пациент обращается в комиссию с претензией даже без наступления каких-то тяжелых последствий, комиссия в любом случае обязана реагировать, она выезжает, изучает документы и направляет их на исследование экспертов», – объясняет юрист.
Введение вмененного страхования профессиональной ответственности медработников, по мнению Елены Бондаревой, «упростит взаимодействие между пациентами, врачами и комиссиями». У пациента не будет необходимости идти в суд с требованием о возмещении ущерба в рамках гражданско-правовой ответственности, а врачам не нужно будет изыскивать средства, чтобы возместить ущерб.
«Врачи у нас не настолько социально защищенная категория, чтобы иметь возможность расплачиваться направо и налево по искам, требованиям, претензиям», – резюмирует Бондарева.
Страхование профессиональной ответственности медработников также может покрыть расходы обвиняемого врача на услуги адвоката, если в отношении него начато досудебное расследование. Стоит оговориться, что намеренно причиненный пациенту вред, бездействие медработника в случае необходимости оказания пациенту экстренной медпомощи, назначение врачом не одобренных в РК лекарственных средств и оказание медуслуг без лицензии на осуществление такой деятельности подпадают под уголовную ответственность и не являются страховыми случаями.
Обмен рисками
Страховать ответственность медработников смогут не все страховые компании, а только те, которые войдут в страховой пул, сообщили «Курсиву» в АРРФР. Это будет первый страховой пул такого уровня, его управление планируется передать администратору пула (им может стать страховой брокер или страховая компания – участница пула).
Механизмы работы страхового пула по страхованию медработников еще прорабатываются, добавили в АРРФР. В агентстве обещают, что критерии и требования к страховым компаниям для входа в пул появятся к сентябрю этого года.
Вмененное страхование подразумевает, что закон устанавливает минимальные условия по договору страхования профессиональной ответственности медработников, а все остальное может определить страховая компания. Фиксированными являются объект страхования и страховой риск, минимальные выплаты по каждому страховому случаю, а также минимальные премии для разных категорий медработников.
Если врач причинил вред пациенту и это привело к инвалидности, то минимальные страховые выплаты составят от 500 до 800 МРП (в зависимости от степени инвалидности), на сегодня это 1 846 000–2 953 600 тенге. За смерть пациента страховая компания должна выплатить минимум 3000 МРП (11 076 000 тенге). Необходимость в страховом пуле по данному виду страхования обусловлена как раз относительно высоким уровнем выплат.
Минздрав также обозначил минимальные размеры страховых премий для разных категорий медработников. Самые низкие взносы предусмотрены для специалистов сестринского дела, лабораторной диагностики и медицинской оптики, в размере 1,5–1,7 МРП. Самые высокие – для специалистов травматологии, ортопедии, анестезиологии, пластической, нейро- и кардиохирургии, в размере 17,6–24,2 МРП.
Минимальные базовые условия типового договора сострахования устанавливаются Минздравом, а дополнительные условия уже будут «определяться соглашением» медорганизации и страховой компании – участницы пула. При этом «отказ участника пула в заключении договора с субъектом здравоохранения не допускается». Это значит, что страховые компании будут обязаны отвечать на заявку медорганизации встречным предложением. Страховые компании могут предлагать страховые премии и суммы выплат выше минимально установленных законом. Если медорганизацию не устроят такие условия, она может отказаться и перейти к другому страховщику.
В Freedom Insurance считают важным при расчете конечных страховых премий учитывать такие факторы, как опыт и квалификация врача, история претензий и судебных разбирательств против медицинского работника, тип и местоположение медучреждения, выбор франшизы и размер участия в убытках.
Оценить, насколько премии и выплаты справедливы и получится ли эффективно с ними работать, пока сложно, считает директор департамента разработки продуктов и бизнес-процессов страховой компании Freedom Insurance Тахмина Амраева.
«Их справедливость будет видна как минимум через год, когда наглядно будет виден резерв собранных премий и размеры поступающих претензий», – комментирует она.
В страховой компании Centras Insurance доверяют проделанным актуариями расчетам по тарифам и полагают, что установленные законодательством минимальные страховые премии и выплаты объективны. Особенно с учетом того, «что предусматривается не только возмещение ущерба, причиненного здоровью и жизни пациента, но и покрытие расходов на защиту самого медицинского работника в судебных органах». Сейчас Centras Insurance страхует профессиональную ответственность медработников на добровольной основе и при определении размера премий принимает во внимание профильное направление медицинского учреждения, специальность, стаж работы по ней и квалификационную категорию заявленных на страхование медицинских работников.
При самых грубых расчетах, если взять страховую премию в 10 МРП для 78 тыс. врачей и страховую премию в 1,5 МРП для 180 тыс. специалистов среднего медицинского звена (примерно столько медработников трудилось в сфере здравоохранения на конец 2023 года), то объем собранных премий в сегменте вмененного страхования профессиональной ответственности медработников в 2024 году составит 3,9 млрд тенге. Для сравнения: в 2023 году весь рынок страхования профответственности, если оценивать его по собранным премиям, составлял 4,75 млрд тенге.
