За последние несколько лет термин «доказательная медицина» превратился из незнакомого во вполне привычный. Разбираемся, что такое медицина, основанная на доказательствах, и почему это не идеальное решение, но лучшая из возможных опций.
Доказательная медицина и доказательный подход
Доказательная медицина и доказательный подход
Когда мы говорим, что радиус Земли равен примерно 6 380 километрам, мы ссылаемся не просто на мнение знакомого астронома. Это утверждение опирается на измерения — конкретные и актуальные данные, полученные с помощью инструментов и проверенные разными учеными. В общем, такой принцип называется доказательным (evidence-based) подходом. Это способ принимать решения не по наитию, а на основе лучших доступных научных данных.
В медицине так же. Доказательная медицина — это практика, где решения о диагностике, лечении и профилактике принимают на основе доказательств об их эффективности и безопасности. Данные получают в ходе исследований. Например, чтобы проверить, снижает ли препарат риск инсульта, ученые набирают группы добровольцев и случайным образом распределяют их на тех, кто будет принимать препарат, и тех, кто получит плацебо. Если спустя год в первой группе инсультов заметно меньше, а различие статистически значимо, это становится частью базы доказательств.
Такая база помогает врачам отличать работающее лечение от методов, которые не помогают. При этом доказательная медицина — не догма, а динамичная система, где новые данные могут менять рекомендации. Сегодня в ее основе — сотни тысяч исследований, метаанализы и клинические рекомендации, которые регулярно пересматриваются. Все это не исключает ошибок и не отменяет врачебного опыта, но создает систему, в которой вероятность пользы выше, а вероятность вреда ниже.
Сам термин evidence-based medicine появился относительно недавно, в начале 1990-х. Его предложил канадский врач и эпидемиолог Гордон Гайатт. В 1991 году он и его коллеги впервые упомянули это выражение, описывая подход, при котором клинические решения принимаются на основе «тщательного, явного и рационального использования лучших доступных доказательств». В 1992 году в журнале JAMA вышла статья, закрепившая термин в профессиональной среде. В 1996-м один из главных популяризаторов идеи Дэвид Саккетт уточнил определение: доказательная медицина — это не только исследования, но и сочетание внешних клинических данных, опыта врача и предпочтений пациента.
Однако корни концепции уходят глубже — к работам британского эпидемиолога Арчибальда Кокрейна. В 1972 году он опубликовал книгу Effectiveness and Efficiency, в которой критиковал хаотичное использование медицинских вмешательств без системной проверки их пользы. Кокрейн первым предложил идею о том, что рандомизированные контролируемые исследования должны быть основным инструментом для оценки эффективности лечения. Позже в его честь была названа Cochrane Collaboration — международная организация, которая с 1993 года занимается подготовкой систематических обзоров исследований и созданием базы доказательств. По сути, Кокрейн заложил фундамент того, что в 1990-е получило отдельное название и превратилось в полноценное направление практики и политики здравоохранения.
Разве не вся медицина — доказательная?
Когда говорят, что медицина должна быть доказательной, у многих возникает закономерный вопрос: а разве бывает иначе? В США и во многих других странах вся «официальная» медицина считается доказательной. Ее преподают в университетах, регулируют государственные агентства (например, Управление продовольствия и лекарственных препаратов) и практикуют сертифицированные врачи. В этой системе по умолчанию предполагается, что любая методика проходит проверку на эффективность и безопасность, то есть считается доказательной по определению.
При этом в других странах разделение может быть более явным: одни врачи следуют национальным или международным протоколам, основанным на крупных исследованиях, другие практикуют подходы, которые опираются главным образом на экспертное мнение или традицию. Где-то эти границы проводят жестко, а где-то они размыты, и под «официальной медициной» могут подразумеваться и методы без серьезной научной базы.
Сам термин «доказательная медицина» за последние годы стал настолько популярным, что превратился в самостоятельный бренд. В 2007 году читатели British Medical Journal включили ее в топ-15 величайших достижений здравоохранения за последние 150 лет — наряду с анестезией и антибиотиками. Но то, что идея «на слуху», ещe не значит, что каждый врач или клиника живут по этим стандартам. Во многих странах, включая США и Великобританию, часть решений по-прежнему опирается только на экспертные мнения, маркетинг фармкомпаний, личные убеждения специалистов. Альтернативные практики, такие как гомеопатия или хиропрактика, пользуются популярностью среди пациентов.
В постсоветском пространстве ситуация усугубилась еще и тем, что в XX веке медицина долго оставалась в изоляции от глобальной науки. Многие методики десятилетиями использовались по инерции, а ценность экспертного мнения оставалась в центре принятия решений. После распада СССР рынок медицинских услуг быстро заполнили частные клиники, где доказательный подход часто уступал место удобным или прибыльным решениям. Отсюда и парадокс: термин звучит отовсюду, но реальная приверженность ему все еще остается вопросом конкретных людей и институтов.
Как устроена доказательная медицина
В основе доказательной медицины — идея о том, что решения о лечении принимаются не по принципу «так принято» или «я так чувствую», а на пересечении трех компонентов.
- Лучшие доступные научные данные: результаты клинических исследований, систематические обзоры, метаанализы.
- Профессиональный опыт врача, который позволяет применять эти данные в реальном контексте. Врач должен учитывать, например, сопутствующие болезни пациента, редкие побочные эффекты на препараты, особые риски и другие факторы.
- Ценности и предпочтения самого пациента. Доказательная медицина выступает против принципа «я врач, я лучше знаю». Окончательное решение о своем здоровье принимает пациент.
Эту триаду можно изобразить в виде равностороннего треугольника: если убрать хотя бы одну сторону, система перестанет быть устойчивой. Доказательная медицина подразумевает, что любая рекомендация — не механическое применение схемы из учебника, а совместное обсуждение возможностей и ограничений.
Какие изъяны есть у доказательного подхода
Доказательная медицина часто звучит как универсальный рецепт, «волшебная таблетка», но в реальности все сложнее. Для начала, многие клинические испытания финансируются фармкомпаниями, заинтересованными в результатах, а в научных журналах публикуют главным образом положительные данные. Это называется публикационной предвзятостью (publication bias) — негативные или нейтральные результаты остаются в тени, хотя знать, чего не нужно делать или в очередной раз пытаться исследовать, тоже очень важно.
В отдельных случаях исследования проводить сложно, а данных не хватает. Например, при редких заболеваниях невозможно собрать большую группу пациентов, а значит, данные оказываются ограниченными или основанными на наблюдениях. В хирургии дополнительно возникает этическая и техническая сложность. Нельзя провести двойное ослепление, а уровень мастерства врача влияет на исход процедуры не меньше, чем сам метод. Много сложностей возникает со сбором доказательств и в психиатрии. Наконец, качество самих исследований иногда оставляет желать лучшего — плохо спланированные исследования, малая статистическая мощность, несоблюдение стандартов отчетности.
Есть и систематические перекосы в выборках. О женском организме известно значительно меньше, чем о мужском, во многом потому что женщины часто не попадают в исследования в принципе. Многочисленные работы на эту тему собраны, например, в книгах Invisible Women и Unwell Women. Science News описывают это как «громадный гендерный пробел в данных, который стоит женщинам их здоровья и жизней». Вплоть до 1993 года женщин практически не включали в клинические испытания, а научные обзоры демонстрируют, что женщины по-прежнему «широко недопредставлены в медицинской литературе», а половые различия чаще всего вовсе не анализируются.
Существует также огромное количество ошибок мышления (когнитивных искажений) при планировании и интерпретации исследований, при попытке применить данные исследования к конкретному пациенту. Здесь очень важно критическое чтение литературы и грамотное планирование исследований. В способности избегать таких ошибок и заключается основная компетенция доказательного врача.
Поэтому доказательная медицина не всесильна. Она хоть и старается уменьшать субъективизм, но не может дать ответы на все вопросы.
Почему люди выбирают то, что не доказано
Пациенты могут выбирать методы без доказанной эффективности не потому, что поголовно отвергают науку, а потому что у такой стратегии есть свои преимущества и причины.
- Кто-то ищет субъективное ощущение безопасности и разделяет идею, что лечение «натуральное» или «мягкое», и потому якобы безопаснее таблеток с инструкцией на три страницы. Однако отсутствие описания опасностей лечения вовсе не означает, что их нет.
- Кто-то сталкивается с реальной или воображаемой недоступностью официальной медицины. Слишком дорогие обследования, очереди, врачи, которые отмахиваются от симптомов.
- Нередко играет роль культурный контекст. Традиционные практики, передаваемые в семье, создают доверие, которое не всегда может обеспечить система здравоохранения.
- Удовлетворенность стандартной медициной тоже не везде высока — особенно в странах, где врачи перегружены и не имеют времени, чтобы подробно объяснить пациенту его диагноз и варианты лечения.
- Недоверие к науке и медицине как институциям становится все заметнее. Его подпитывают громкие истории о коррупции фармкомпаний, публикация только «выгодных» результатов исследований, а также социальные сети, где любое мнение — от конспирологии до странных диет — в считаные часы обрастает сотнями подтверждений и сообществом единомышленников.
Тяга к простым решениям проявляется не только у пациентов, но и у врачей, которые зачастую хотят быть на «правильной» стороне медицины. Так возникает феномен псевдодоказательности. Врач называет себя сторонником evidence-based подхода, но под этим подразумевает лишь отказ от гомеопатии и следование протоколам. В реальности он может никогда не заглядывать в оригинальные исследования, игнорировать предпочтения пациента и действовать строго по шаблону, даже если этот самый шаблон не подходит конкретному человеку.
Такой «формальный докмед» нередко становится еще одним поводом для разочарования. Человек приходит за диалогом и объяснениями, а получает то же холодное патерналистское отношение, но теперь со ссылками на клинические рекомендации. На этом фоне неудивительно, что многие пациенты уходят к тем, кто хотя бы делает вид, что слушает.
Не идеальный, но достаточно хороший подход
И все же доказательная медицина — пример так называемого достаточно хорошего (good-enough) решения. Такой подход не идеален, но все же лучше имеющихся альтернатив.
Системность принятия решений и снижение субъективности позволяют снижать количество ошибок, когда врач полагается только на личный опыт или авторитет старших коллег. Структурированные данные и ясные рекомендации делают лечение в среднем более безопасным и эффективным.
При этом доказательная медицина, если применять ее по-настоящему, а не формально, подразумевает этичный и уважительный подход к пациенту — не просто «лечим по протоколу», а обсуждаем доказательства, сомнения и предпочтения вместе с пациентом. У препаратов все еще могут быть побочные эффекты, лечение может помочь одному пациенту лучше, чем другому, некоторые заболевания могут оставаться неизлечимыми. Доказательный подход не гарантирует стопроцентного успеха, но в среднем дает больше шансов на выздоровление.
Куда нас все это приведет и куда движется доказательная медицина
Доказательная медицина динамична. Она предполагает, что новые данные могут менять рекомендации и улучшать систему помощи пациентам.
Докмед сегодня сталкивается с двумя противоположными тенденциями. С одной стороны, научно-технический прогресс обеспечивает все новые возможности для получения и анализа медицинских данных. С другой — консервативный общественный поворот и растущее недоверие к науке и медицинским институтам усложняют применение доказательных практик.
Если говорить о конкретных тенденциях в доказательной медицине, то, скорее всего, мы увидим:
- Еще более персонализированный подход благодаря развитию омиксных технологий и искусственного интеллекта.
- Развитие превентивной медицины и мониторинга рисков. Это становится возможным благодаря ИИ и умным носимым устройствам и мобильным приложениям, которые делают возможным «проактивное управление здоровьем».
- Изменение в подходах к сбору доказательств и рост важности real-world evidence. Если раньше считалось, что доказательства — это только рандомизированные испытания, сегодня все больше внимания уделяют данным регистров, наблюдательным когортам и реальным историям пациентов. Важно понимать, что в реальной жизни все не всегда работает точно так же, как в контролируемых исследованиях.
- Изменения в требованиях к подготовке врачей. Все более актуальными становятся навыки работы с данными, ИИ и телемедицинскими технологиями, а также этика использования таких технологий.
Однако весь этот прогресс развивается на фоне новой волны дезинформации и недоверия к науке. Социальные сети ускоряют распространение мифов быстрее, чем любая научная статья успевает их опровергнуть. Появляется соблазн вернуть медицину в состояние «каждый эксперт сам по себе», особенно там, где официальная система не справляется с запросами. Экономические и культурные кризисы подталкивают людей искать простые объяснения и авторитетов, которые обещают быстрый результат без сложных цифр и вероятностей. В таких условиях доказательная медицина, вероятно, сохранит роль надежной опоры, однако ей придется не только наращивать базу данных, но и учиться говорить с людьми понятным языком.
Как обстоят дела с доказательной медициной в Казахстане
В Казахстане доказательная медицина уже стала частью образовательных программ. Курсы по основам EBM и биостатистике преподаются в ведущих университетах, например, в Назарбаев Университете, Карагандинском и Астанинском медуниверситетах. В отдельных вузах есть кафедры, где обучение доказательному подходу встроено во все годы обучения, а не является просто предметом по выбору. Первый выпуск уже состоялся в международной школе последипломного образования IPSM, которая готовит для Казахстана доказательных онкологов и онкогематологов. Появляются и набирают популярность клиники, которые открыто транслируют ценность доказательного подхода. Министерство здравоохранения официально закрепляет использование доказательной медицины в протоколах и стандартах лечения.
Но этого мало. Доказательная медицина — это не просто знание правильных препаратов или структуры пирамиды доказательств. Это комплекс компетенций, куда входит критическое чтение научной литературы, способность обсуждать с пациентом плюсы и минусы разных вариантов лечения, навык совместного принятия решений и умение признавать, что даже самые стройные алгоритмы работают не всегда. Без этих составляющих формальное следование протоколам остается лишь формальным следованием протоколам.
В конечном счете доказательная медицина — не про попытку измерить все до последней цифры, а про честное признание неопределенности и поиск оптимальных решений вместе с пациентом. Это знание, что идеальных методов не существует, но есть подходы, которые объективно эффективнее других.
