Тест показал две полоски — и с этого момента жизнь меняется. Радость, волнение, тысячи вопросов. Когда идти к врачу? Что такое скрининг и зачем его назначают? Как узнать, что с малышом все в порядке?
Для того, чтобы снизить ваши тревоги и помочь чувствовать себя увереннее, поговорили с Айым Бейсембекқызы — акушером-гинекологом, заведующей женской консультацией Asmed в Алматы.
Вы узнаете, на каком сроке беременности лучше вставать на учет, что происходит во время первого визита, какие обследования действительно важны, зачем гинеколог просит флюорографию и анализ на ВИЧ полового партнера, почему стоит посещать школы будущих мам.
Первый визит к врачу
М. Ш.: На каком сроке беременности оптимально вставать на учет? Зачем это делать, и что будет, если вообще не наблюдать беременность?
А. Б.: Согласно п. 16 гл. 3 приказа министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 августа 2021 года, беременные обязаны вставать на учет до 10 недель беременности. Раньше этот срок был до 12 недель.
Раннее наблюдение беременности позволяет выявить аномалии плода и предупредить обострение экстрагенитальных заболеваний у женщины. Это любые заболевания, которые были у женщины до беременности и не связаны с репродуктивной системой, например, гипертония, сахарный диабет, проблемы с щитовидной железой. Таким пациенткам нужно скоординированное наблюдение с врачами других специальностей.
По моему опыту, где-то 80—90% женщин становятся на учет до 10 недель, остальные немного запаздывают. В этом также есть вина врачей: некоторые врачи УЗД частных центров не читают изменения в приказах и до сих пор пишут, что на учет нужно вставать до 12 недель.
Иногда в роддом поступают женщины в схватках, которые вообще нигде не наблюдали беременность. Мы не отказываем им в получении медицинской помощи, но такая халатность может привести к осложнениям: преэклампсии, эклампсии, геморрагическому инсульту, отслойке нормально расположенной плаценты. В этом случае врачи проводят беседу и объясняют важность постановки на учет своевременно, чтобы следующая беременность пациентки проходила без осложнений.
М. Ш.: Может ли женщина сама выбрать учреждение и врача, у которого хочет вести беременность?
А. Б.: Свободное прикрепление вне беременности возможно, но во время беременности мы ставим женщин на учет только по месту жительства. Прописка нас не интересует. Выбора врача как такового нет, мы распределяем женщин по участкам, закрепленным за врачами.
М. Ш.: Что делает акушер-гинеколог на первом приеме?
А. Б.: При постановке на учет врач:
1. Проводит вагинальный осмотр, чтобы подтвердить беременность, заодно берет мазки на микрофлору и онкоцитологию.
2. Тщательно собирает анамнез. Узнает, есть ли у беременной аллергия на лекарства, были ли операции, переливание крови, какими инфекционными болезнями болела будущая мама, состоит ли на учете у узких специалистов. Уточняет, есть ли у кого-то в семье врожденные пороки развития, наследственные, социально значимые заболевания. Это нужно, чтобы определить, относится ли женщина к группе риска и нужны ли ей дополнительные обследования и консультации других специалистов.
3. Проводит антропометрию: измеряет рост и вес, проводит общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез, осматривает ноги беременной с целью выявления варикозного расширения вен.
4. Дает направления на:
- клинико-химические исследования. Это общий анализ мочи, общий анализ крови, определение уровня глюкозы, ферритина, группы крови и резус-фактора, исследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию, маркеры гепатитов В и С;
- первый пренатальный скрининг. Это массовое комплексное обследование всех женщин для выявления группы риска по хромосомным патологиям и врожденным порокам развития. Сюда входит УЗИ в сроке от 11 до 13 недель 6 дней и генетический анализ МСМ с расчетом индивидуального риска хромосомной патологии плода;
- функциональные исследования. На электрокардиограмму мы направляем всех беременных. По показаниям можем дополнительно назначить УЗИ почек, эхокардиографию;
- первичные консультации терапевта, стоматолога и психолога.
5. Заполняет всю документацию и выдает беременной на руки бумажную обменную карту, которую обязательно нужно носить с собой всю беременность.
В течение трех рабочих дней со дня постановки беременной на учет акушер или медсестра должны прийти домой к беременной и провести дородовый патронаж. Мы должны удостовериться, что беременная действительно проживает по указанному адресу, проверить социальное положение, рассказать об организации безопасных бытовых условий, сообщить членам семьи о тревожных признаках беременности, при которых нужно немедленно обратиться к врачу. Повторный дородовой патронаж проводят в 30—32 недели.
Скрининги и обследования
М. Ш.: Какие скрининги проводят во время беременности, в какие сроки и для чего они нужны?
А. Б.: Скрининг — это профилактическое обследование для выявления заболеваний или отклонений в развитии плода на ранних стадиях. Мы проводим три важных ультразвуковых пренатальных скрининга.
Первый скрининг важно пройти в срок с 11 по 13 неделю и 6 дней. На нем мы исключаем грубые аномалии развития плода, в том числе хромосомные патологии. После УЗИ в течение 3 рабочих дней нужно сдать кровь на генетический анализ, чтобы врач мог сопоставить результаты и рассчитать возможные риски.
Второй скрининг нужно пройти в срок с 19 по 21 неделю и 6 дней. Здесь мы выявляем анатомические пороки, смотрим объем околоплодной жидкости, расположение плаценты. Также трансвагинально смотрим длину шейки матки, чтобы оценить риск преждевременных родов.
Третий скрининг нужно пройти в срок с 30 по 32 неделю и 6 дней. Мы оцениваем развитие плода, смотрим, нет ли нарушений кровотока, ищем нарушения, которые могли быть не видны на втором скрининге.
М. Ш.: Что делать, если на скрининге обнаружили аномалии?
А. Б.: Согласно приказу министра здравоохранения Республики Казахстан от 9 октября 2020 года, искусственное прерывание беременности медикаментозным или хирургическим методом возможно:
- По желанию женщины — до 12 недели беременности. При этом медицинский аборт — с помощью лекарственных препаратов — возможен только до 63 дней менструальной задержки.
- По социальным показаниям — например, после изнасилования, развода, смерти мужа — до 22 недели беременности.
- По медицинским показаниям — когда есть угроза жизни беременной или у плода диагностированы пороки, несовместимые с жизнью.
Если вдруг на скринингах выявлены какие-то грубейшие пороки или нежизнеспособный плод, мы предлагаем прервать беременность по медицинским показаниям.
Для этого направляем женщину на заседание врачебно-консультативной комиссии, в которую входит руководитель организации здравоохранения, акушер-гинеколог и врач той специальности, к области которой относится заболевание беременной или плода. Чаще всего это генетик. Комиссия изучает ситуацию и, если есть показания к прерыванию беременности, фиксирует это в протоколе заседания и выдает направление. Такие диагнозы, как отсутствие желудка, кишечная недостаточность, подтвержденные генетическими тестами синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау, считаются летальными.
Бывает, что родители не хотят прерывать беременность и решают оставить ребенка, например, с синдромом Дауна. Это их выбор, но он обязательно должен быть нотариально заверен.
М. Ш.: Что делать, если приходится пропустить или перенести скрининг, например, из-за поездки в другую страну?
А. Б.: В других странах тоже есть скрининги — это международные рекомендации ведения беременности. Значит, женщина должна пройти их в той стране, куда едет.
М. Ш.: Рекомендуете ли вы дополнительные анализы или процедуры, помимо стандартных скринингов?
А. Б.: Обычным женщинам, которые не относятся к группе риска, ничего дополнительно проходить не нужно.
Мы назначаем дополнительные исследования только по показаниям. Например, можем направить на доплерометрометрию, чтобы оценить маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, или на кардиотокографию плода (КТГ) для выявления угрожающих состояний плода.
Если беременная относится к группе высокого риска: у нее многоводие, два рубца и более на матке, хроническая артериальная гипертензия, гестационный сахарный диабет или другие экстрагенитальные патологии, мы можем направить ее еще на другие дополнительные исследования по профилю.
Организационные вопросы
М. Ш.: Какие документы необходимы для постановки на учет?
А. Б.: В первую очередь нам важно идентифицировать беременную, для этого нужен паспорт женщины. Еще мы должны получить от нее информированное согласие на осмотр и проведение обследований.
Также мы дополнительно запрашиваем флюорографию мужа, чтобы убедиться, что в семье нет туберкулезного очага. Если с новорожденным будут проживать и прочие члены семьи, их флюорографии мы тоже должны проверить. Желательно принести результаты исследования уже на первый прием, но можно и на следующий.
Второе социально значимое заболевание в Казахстане — ВИЧ-инфекция. Согласно п. 39 гл. 2 приказа министра здравоохранения Республики Казахстана от 27 ноября 2020 года, половые партнеры беременной женщины однократно, при постановке беременной на учет, должны пройти медицинское обследование на наличие ВИЧ-инфекции и предоставить результаты.
М. Ш.: Может ли женщина одновременно наблюдаться и в государственной женской консультации, и в частной клинике? Есть ли недостатки у такого двойного ведения?
А. Б.: Женщина сама выбирает, где ей комфортнее наблюдаться. Если она хочет и финансово может себе позволить, то может одновременно наблюдаться в двух клиниках или выбрать одну. У кого-то бывает недоверие к государственной медицине, у кого-то — к частной.
Иногда частные клиники грешат гипердиагностикой, назначают исследования, которых нет в протоколах ведения беременности. Мы объясняем пациентке, что нет необходимости сдавать анализы, к которым нет показаний. А если показания есть — мы бесплатно направим на дополнительные исследования.
Бывает, что у нас возникают разногласия в плане ведения беременности. Это не очень хорошо, потому что пациентка может тревожиться и не знать, чьим рекомендациям следовать. В этих случаях мы просим контакты врача, звоним акушеру-гинекологу из частного центра и прицельно обсуждаем ситуацию.
Нужно понимать, что двойное ведение беременности — не гарантия того, что все будет идеально. У нас был случай, когда при таком одновременном наблюдении у ребенка на сроке 39 недель впервые выявили кисту головного мозга. Женщина хотела родить в частной клинике, но в связи с осложнением ей была отказано. Мы ее направили в перинатальный центр по месту жительства, где ребенка прооперировали сразу же после рождения.
М. Ш.: Как обеспечивается преемственность между женской консультацией и роддомом?
А. Б.: За каждой женской консультацией — хоть частной, хоть государственной — закреплены медучреждения разного уровня госпитализации. Беременных женщин без экстрагенитальных заболеваний мы отправляем в городские роддомы второго уровня госпитализации. Наша клиника относится к городскому родильному дому №5.
Беременным из группы высокого риска нужны учреждения третьего уровня госпитализации. К ним относятся все перинатальные центры, куда за день до предполагаемых родов мы направляем пациентку на госпитализацию. Наша клиника относится к Центру перинатологии и детской кардиохирургии на ул. Басенова.
После родов женщина должна посетить врача акушерско-гинекологического отделения на десятые и тридцатые сутки. На приеме доктор измерит температуру, давление, пульс, осмотрит молочные железы, наружные половые органы, пропальпирует матку через переднюю брюшную стенку и оценит общее состояние родильницы. По показаниям может провести вагинальное исследование и назначить анализы.
После 42 дней акушер-гинеколог вновь осматривает женщину и отправляет ее в кабинет по планированию семьи. Там с молодой мамой беседуют, рассказывают о контрацепции и необходимости соблюдения интервала между родами.
М. Ш.: Зачем вести бумажную обменную карту, если есть электронный вариант?
А. Б.: Беременные обязаны носить с собой бумажный вариант обменной карты с первого дня постановки на учет. Это нужно для непредвиденных ситуаций: у кого-то открывается кровотечение, кто-то падает в обморок в автобусе или попадает в ДТП. В таких экстренных ситуациях каждая секунда на счету, поэтому в сумке обязательно должна быть обменная карта.
М. Ш.: Как организована психологическая подготовка мам к будущему материнству? Есть ли какие-то школы для будущих мам и где их можно найти?
А. Б.: Во время беременности мы дважды направляем будущую маму на прием к психологу: когда она становится на учет и повторно в 30 недель. Также за психологическим состоянием женщины наблюдает акушер-гинеколог на плановых приемах и медсестра на дородовых патронажах.
С 32 недели беременности мы приглашаем будущих мам в школы по подготовке к родам. У школы будущих мам есть график, по которому акушеры-гинекологи проводят занятия, в том числе онлайн. Там рассказывают:
- почему важно сбалансированно питаться;
- как проходят роды и как себя вести во время схваток;
- чем супруг может помочь во время партнерских родов;
- как ухаживать за собой в послеродовом периоде;
- что такое грудное вскармливание;
- особенности послеродовой контрацепции.
Это помогает будущим мамам и папам настроиться на предстоящие роды и появление в их жизни малыша.
