Система обязательного социального медицинского страхования действует в Казахстане с 1 января 2020 года. Благодаря ее внедрению финансирование сферы здравоохранения выросло более чем в 2,5 раза, что значительно улучшило доступность медицинской помощи.
Медицинский директор сети поликлиник Asmed, ревматолог Гулнара Есиркепова рассказала, чем ОСМС отличается от ГОБМП, почему каждому человеку важно своевременно вносить взносы и куда уходят собранные средства.
ОСМС — что это такое и чем отличается от бесплатной гарантированной медицинской помощи (ГОБМП)?
Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) — это модель финансирования здравоохранения, действующая в Казахстане с 2020 года. Фонд ОСМС формируется за счет страховых взносов от работодателя, отчислений граждан и платежей государства. Эти средства уходят на расширенный перечень медицинских услуг застрахованных пациентов.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) — это ограниченный объем услуг, который медорганизации предоставляют пациентам независимо от статуса застрахованности. ГОБМП доступен как гражданам, так и нерезидентам Казахстана. Это медицинская помощь, которую оказывают в основном в экстренных ситуациях: если пациент попал в ДТП, получил тяжелую травму или заболел социально опасным заболеванием.
Что входит в ОСМС? А за что точно придется дополнительно оплачивать?
Я работаю в медицине более 25 лет. До обязательного страхования пациентам было доступно значительно меньше лекарств и обследований. Сейчас, благодаря внедрению системы ОСМС, пациенты могут воспользоваться огромным перечнем медицинских услуг, в который входят обследования, консультации врачей, дорогостоящие операции и реабилитации, получение на регулярной основе лекарственных препаратов.
Доплачивать вряд ли придется — основной объем медицинской помощи включен в тарификатор и доступен преимущественно пациентам со статусом застрахованности.
Кто должен платить взносы и можно ли от этого отказаться?
От взносов отказаться нельзя — их обязаны платить все трудоспособные граждане. Государство заботится о тех, кто не может позволить себе оплачивать страховку, и вносит деньги за 15 категорий населения, например, детей, пенсионеров, инвалидов, беременных, студентов, военнослужащих срочной службы и т.д.
Размеры взносов ОСМС в 2025 году:
- Работодатель платит за работника 3% от его заработной платы. Максимально возможная сумма отчислений — 25 500 тенге в месяц.
- Наемные работники и работники, которые оказывают услуги на основе договора ГПХ, платят 2% от своего дохода. Максимально возможный взнос работника в месяц — 17 000 тенге.
- Самозанятые оплачивают 4 250 тенге в месяц.
- Индивидуальные предприниматели вносят 5 950 тенге ежемесячно.
Если человек не платит взносы, он теряет статус застрахованного. При экстренных обращениях ему доступен только базовый вариант — прием участкового врача и первая необходимая помощь. Пройти бесплатно дополнительные обследования или получить специализированную помощь он не сможет. В этом случае ему нужно либо погасить задолженность за последние 12 месяцев, либо оплатить взносы на год вперед.
Каждый гражданин Казахстана должен ответственно относиться к своему здоровью и понимать, что болезнь приходит внезапно — нет ничего сложного в том, чтобы оплатить страховку за год и спать спокойно. К тому же суммы за страховку совсем небольшие.
Как проверить свой страховой статус и как часто это нужно делать?
Проверить статус можно:
- через личный кабинет в Egov;
- через телеграм-бот SaqtandyryBot;
- на сайте Фонда социального медицинского страхования;
- в приложении Kaspi или Qolday24/7;
- позвонив на единый номер 1414.
Если у человека стабильная работа, регулярно проверять статус нет необходимости — отчисления будут идти ежемесячно. Самозанятым и ИП лучше оплачивать взносы не ежемесячно, а сразу за год, чтобы случайно не забыть о платеже.
Изредка бывают ситуации, когда задолженность по взносам возникает из-за недобросовестного работодателя. В этом случае нужно связаться с работодателем, чтобы он произвел оплату. Пока статус не будет активным, медицинская информационная система не позволит получить услуги по ОСМС. Конечно, если случай экстренный — помощь окажут незамедлительно, а если плановый — придется ждать решения вопроса о статусе застрахованности.
Есть ли минимальный срок оплаты взносов для получения высокотехнологичной помощи?
Каждый гражданин может получить высокотехнологичную помощь или услуги (ВТМУ) по медицинским показаниям. Большинство ВТМУ покрываются ОСМС. Сюда входит, например, эндопротезирование суставов, замена сердечного клапана, нейрохирургические операции стоимостью миллионы тенге. В этом и есть преимущество ОСМС, которое не все пациенты понимают: благодаря совместным накоплениям высокотехнологичная помощь доступна каждому.
Чтобы получать высокотехнологичную медицинскую помощь по ОСМС, достаточно иметь статус «Застрахован». Он присваивается либо при отсутствии задолженности за последние 12 месяцев, либо при оплате взносов за год вперед. Статус сохраняется 3 месяца с последнего оплаченного месяца, но если перестать платить взносы, за это время начисляется задолженность.
Куда уходят собранные средства?
Собранные в системе ОСМС средства уходят на ежедневную медицинскую помощь. Одну поликлинику в день посещают минимум 300—500 человек. Круглосуточно работают роддомы, стационары, каждый день в клиниках проводят различные операции и реабилитационные мероприятия.
Деньги ОСМС не поступают напрямую в медицинские организации. Все взносы и отчисления аккумулируются в Фонде социального медицинского страхования, который их распределяет. Каждая проведенная услуга в медучреждении заносится в информационную систему и поступает в единую платежную систему. В конце месяца Фонд социального медицинского страхования проверяет, какие услуги оказали медицинские организации, и только после этого перечисляет средства.
Что происходит с деньгами тех, кто не обращается за медицинской помощью?
Мы обязаны платить взносы, даже если полностью здоровы — никто не знает, что с нами приключится завтра. ОСМС — не накопительная, а страховая система, поэтому снять деньги на другие нужды пациент не может. Если человек не болеет, это здорово. Его взносы идут на лечение его ребенка, родителя, мужа, жены, близкого родственника или друга. Сегодня мы здоровы и платим за других, завтра кто-то заплатит за нас.
Основная проблема — низкая информированность населения. Люди думают: «Я здоров, зачем мне платить? Если заболею, потом заплачу сам». Но когда потребуется дорогое лечение, личных накоплений может не хватить. А в системе ОСМС, заплатив небольшую сумму в год, можно получить доступ к помощи любого уровня сложности. Это вопрос ответственности перед своим будущим.
Давайте примерно посчитаем. Самозанятый человек может получать в месяц 1 000 000 — 2 000 000 тенге дохода, но в месяц ему нужно оплачивать только 4 250 тенге. Даже если он год не будет болеть, то внесет всего 51 000 тенге за год. Одна сложная операция однозначно стоит больше 51 000 тенге.
В чем главная ценность ОСМС для пациентов?
Главная ценность — возможность получить расширенный объем исследований и лечения. Я радуюсь, что пациенты с хроническими заболеваниями имеют возможность пользоваться всеми достижениями медицины. Это и диагностические осмотры, и скрининги, динамическое наблюдение, стационарное лечение. Кроме этого, пациент имеет право бесплатно получать лекарства по каждому профилю заболеваний.
Благодаря ОСМС медицина развивается, внедряются инновации, общий уровень системы здравоохранения становится выше. Ведь каждый гражданин Казахстана хочет, чтобы в стране была передовая медицина, а для этого нужно финансирование.
Возможности ОСМС очень большие, система хорошо работает. Но пациентам важно понимать: они получают услуги не по своему желанию, а строго по медицинским показаниям.
