Қазақстанда міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) жүйесі 2020 жылдың 1 қаңтарынан бастап жұмыс істейді. Жүйе енгізілгеннен кейін денсаулық сақтау саласын қаржыландыру 2,5 есе өсті.
Asmed емханалар желісінің медициналық директоры, ревматолог Гүлнар Есіркепова МӘМС пен тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) арасындағы айырмашылық туралы айтты.
Қандай айырмашылық бар?
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) – 2020 жылдан бері елімізде қолданылып келе жатқан денсаулық сақтауды қаржыландыру моделі. МӘМС қоры жұмыс берушілердің жарнасы, азаматтардың аударымы және мемлекет төлемі есебінен жинақталады. Бұл қаражат сақтандырылған азаматтарға көрсетілетін кеңейтілген медициналық қызметтер тізбесін қаржыландыруға бағытталады.
Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) – бұл азаматтардың сақтандырылған-сақтандырылмағанына қарамастан көрсетілетін шектеулі қызметтер жиынтығы. Ол Қазақстан азаматтарына да, шетелдіктерге де қолжетімді. Негізінен шұғыл жағдайларда көрсетілетін медициналық көмекті қамтиды. Мысалы, науқас жол апатына ұшыраса, ауыр жарақат алса немесе әлеуметтік маңызы бар ауруға шалдықса бірден осы жүйе негізінде көмек көрсетіледі.
МӘМС жүйесіне не кіреді?
«Медицина саласында 25 жылдан астам уақыттан бері жұмыс істеймін. Міндетті сақтандыру енгізілгенге дейін пациенттерге қолжетімді дәрі-дәрмек пен тексеру түрлері әлдеқайда аз болатын. Қазір МӘМС жүйесінің енгізілуінің арқасында, пациенттер көптеген медициналық қызмет түрін пайдалана алады. Олардың қатарына тексеру, дәрігерлердің кеңесі, қымбат операциялар мен оңалту шаралары, сондай-ақ тұрақты түрде дәрі-дәрмек алу кіреді», – дейді Гүлнар Есіркепова.
Көп жағдайда қосымша төлем жасау қажет емес. Медициналық көмектің негізгі бөлігі тарификаторға енгізілген және негізінен сақтандырылған азаматтарға қолжетімді.
Жарнаны кім төлеуі керек және одан бас тартуға бола ма?
Жарна төлеуден бас тартуға болмайды, оны барлық еңбекке қабілетті азамат төлеуге міндетті. Мемлекет өз бетінше сақтандыру төлеуге мүмкіндігі жоқ адамдарға қамқорлық жасап, 15 санаттағы азаматтар үшін жарна аударады. Ол тізімге балалар, зейнеткерлер, мүгедектер, жүкті әйелдер, студенттер, мерзімді әскери қызметшілер кіреді.
2025 жылғы МӘМС жарнасы:
Жұмыс беруші өз қызметкері үшін оның айлық жалақысының 3% мөлшерінде жарна аударады. Ең жоғары жарна сомасы – айына 25 500 теңге.
Жалдамалы қызметкерлер мен азаматтық-құқықтық шарт бойынша қызмет көрсететіндер табысының 2% мөлшерінде төлейді. Қызметкердің ең жоғары жарнасы – айына 17 000 теңге.
Өзін-өзі жұмыспен қамтығандар ай сайын 4 250 теңге төлейді.
Жеке кәсіпкерлер ай сайын 5 950 теңге мөлшерінде жарна аударады.
Егер адам жарналарды төлемесе, ол сақтандырылған мәртебесінен айырылады. Мұндай жағдайда ол тек шұғыл көмекке жүгіне алады: учаскелік дәрігердің қабылдауы мен алғашқы қажетті медициналық көмек қана көрсетіледі. Қосымша тексерулерден өту немесе арнайы мамандардың көмегін тегін ала алмайды. Бұл жағдайда азамат не соңғы 12 айдың қарызын өтеп, не бір жылға жарнаны алдын ала төлеуі қажет.
Сақтандырылғанын қалай тексеруге болады?
Сақтандыру мәртебесін тексерудің бірнеше тәсілі бар:
- Egov порталындағы жеке кабинет арқылы;
- SaqtandyryBot телеграм-боты арқылы;
- Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының сайтында;
- Kaspi немесе Qolday24/7 мобильді қосымшалары арқылы;
- 1414 бірыңғай нөміріне қоңырау шалу арқылы.
Егер адамның тұрақты жұмысы болса, мәртебені жиі тексерудің қажеті жоқ. Яғни, жарна ай сайын автоматты түрде аударылады.
Ал өзін-өзі жұмыспен қамтығандар мен жеке кәсіпкерлерге төлемді ай сайын емес, бірден жылына төлеу ұсынылады.
Кейде жұмыс берушінің өз міндетін орындамауы салдарынан берешек туындауы мүмкін. Мұндай жағдайда қызметкер жұмыс берушімен байланысып, төлемнің жүргізілуін талап етуге тиіс.
Жоғары медициналық көмек алу үшін не істеу қажет?
Әрбір азамат медициналық көрсеткіштер бойынша жоғары технологиялық медициналық көмек немесе қызмет ала алады. Мұндай көмектің басым бөлігі МӘМС жүйесі арқылы қамтылады. Оған құны миллиондаған теңге тұратын нейрохирургиялық операциялар да кіреді.
«МӘМС жүйесінің басты артықшылығы да осында – бірлескен жарналар есебінен жоғары технологиялық көмек әр адамға қолжетімді болады. Жоғары технологиялық медициналық көмекті МӘМС арқылы алу үшін азаматтың «Сақтандырылған» мәртебесі болуы жеткілікті. Бұл мәртебе кейінгі 12 айда берешек болмаған жағдайда немесе бір жылға алдын ала жарна төленгенде беріледі», – дейді маман.
Бұл статус соңғы төлем жасалған айдан бастап 3 ай бойы сақталады, алайда жарна төлеу тоқтатылса, осы кезең ішінде қарыз жинала бастайды.
Жиналған қаражат қайда жұмсалады?
МӘМС жүйесінде жиналған қаражат күнделікті көрсетілетін медициналық көмекке жұмсалады. Бір емхананы күніне кем дегенде 300-500 адам барады. Тәулік бойы перзентханалар, стационарлар жұмыс істейді, клиникаларда күн сайын түрлі операциялар мен оңалту шаралары жүргізіледі.
МӘМС қаржысы медициналық ұйымдарға тікелей аударылмайды. Барлық жарна мен аударым Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорында жинақталады және сол арқылы бөлінеді. Медициналық ұйым көрсеткен әрбір қызмет ақпараттық жүйеге тіркеліп, бірыңғай төлем жүйесіне түседі.
Ай соңында Әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры медициналық ұйымдардың қандай қызметтер көрсеткенін тексеріп, қызмет нақты расталғаннан кейін ғана қаражатты аударады.
Медициналық көмекке жүгінбейтін адамдардың ақшасы қайда кетеді?
«Денсаулығымыз жақсы болса да, жарна төлеуге міндеттіміз, ертең не болатынын ешкім білмейді. МӘМС – жинақтаушы емес, сақтандыру жүйесі, сондықтан науқас бұл ақшаны өз қалауынша ала алмайды. Оның төлеген жарнасы баласына, ата-анасына, жұбайына, туысына немесе досына көрсетілетін емге жұмсалуы мүмкін», – дейді маман.
Өзін-өзі жұмыспен қамтыған адам айына 1 000 000 – 2 000 000 теңге табыс табуы мүмкін, оның ай сайын төлеуге тиіс жарнасы – 4 250 теңге. Жылына 51 000 теңге ғана төлейді. Ал бір күрделі операцияның құны 51 000 теңгеден әлдеқайда жоғары.
