О «простых» проблемах медицины
Автор: Эрик Байжунусов, управляющий директор фонда социального медицинского страхования
Анализируя температуру дискуссий последних дней вокруг внедрения обязательного медицинского страхования, невольно делаешь вывод о том, насколько мы удалились от тех идей, которые изначально закладывались в этот проект.
Действительно, тема охраны здоровья весьма благодатная для популистов всех мастей, ведь тут каждый день рождаются и умирают десятки людей. Не пытаясь разобраться просто можно обвинить врачей во всем, а там будь что будет. И внешне это выглядит очень даже привлекательно – человек болеет за народ. К сожалению, команда таких «критиков» стабильно пополняется новыми игроками и, наверное, пришло время и медикам подключиться к этому диалогу.
Есть «пишущие» и «пашущие» в медицине. Вторые молча выполняют свой профессиональный долг, а первые пишут о них и учат как нужно правильно работать. Разобраться в истинном положении вещей довольно сложно, потому что качество медицины не измеряется лишь очередями в поликлиниках или отсутствием телевизора в палате. Качество в медицине это, в первую очередь, возможность простого гражданина страны получить даже самую высокотехнологичную, дорогую медицинскую помощь бесплатно у себя на родине.
Поэтому давайте попробуем простыми словами еще раз вернуться к тем проблемам, которые мы хотим решить этим новшеством, называемым «медицинским страхованием», чтобы было понятно, как медикам, так и людям весьма далеким от медицины, о чем идет речь.
Итак, что мы хотим изменить?
Во-первых, давайте уже признаем — наше здравоохранение не такое уж плохое. В мире ежегодно различные институты составляют рейтинги систем здравоохранения, так вот, по итогам 2016 года Казахстан занимает в рейтинге агентства Bloomberg, на которое часто любят ссылаться наши аналитики, 45 место среди всех стран.
Наверное, наивно подозревать данное уважаемое издание в необъективности или в предвзятости. Мы в числе 50 стран с эффективной системой здравоохранения, и на этом можно было бы успокоиться.
Но нужно понять, что это результат принятых реформ и системных мероприятий, проведенных в последние годы по улучшению качества медицинских услуг, созданию научной и материальной базы здравоохранения. Эти позитивные сдвиги нельзя не заметить, как нельзя отрицать и тот факт, что медицина стала более открытой и гибкой чем была раньше.
Однако проблемы есть, и их много. Нашу медицину очень часто сравнивают с европейскими моделями, и многие ошибочно считают, что какой-то стране удалось довести до совершенства свою медицину, но все не так просто.
Известный американский эксперт Майкл Теннер сделал анализ степени удовлетворенности населения стран, входящих в топ-10 стран с лучшей моделью здравоохранения.
Так вот, 85% жителей Франции, чья модель признается одной из самых лучших в мире, недовольны и желают реформ своего здравоохранения, этого же требуют 84% итальянцев — модель этой страны занимает второе место, в Испании недовольны здравоохранением 79% жителей, в Великобритании — 87%. А это те страны, модели которых нам небезосновательно ставят в пример и к которой мы стремимся.
Таким образом, критика медицины ныне глобальный тренд и последние события в США вокруг реформирования здравоохранения также свидетельствуют об этом.
Это происходит потому, что мир динамично меняется и цифровые технологии агрессивно внедряются во все сферы экономики, значительно упрощая вековые устоявшиеся принципы коммуникации, и кто отстал от этих технологий, тот и подвергается максимальной критике населения.
В этом плане ситуация в здравоохранении Казахстана аналогична мировой, и отрасль пока медленно начинает внедрять передовые системы управления и финансирования, которые, надо признать, весьма слабо развиты и основаны на принципах советских времен.
Глава государства однажды очень точно подметил: «здравоохранение Казахстана состоит из «осколков» советской, страховой и рыночной медицины» и это определение актуально до сих пор.
Чтобы понять суть накопившихся проблем и способы их решения хочу провести параллели между медициной и другими секторами экономики.
Кто жил в годы СССР, должен помнить бесконечные очереди за всем, что продавалось и представлялось населению страны. Всеобщий дефицит всего хорошего, ограниченный доступ к ним только избранной категории лиц, наличие нелегального «черного» рынка, где все это можно было приобрести с доплатой – все это характерно для нынешнего состояния здравоохранения.
А причины были весьма просты – весь процесс регулировался государством, полностью отсутствовала конкуренция. Те, кто оказывал услуги, получали мизерную зарплату и поэтому им было все равно, купите вы этот товар или нет, потому что вы все равно его купите, так как у вас не было никакого выбора, а у них зарплата никоим образом не зависела от вашего участия или мнения.
В условиях рыночной экономики наступило то изобилие товаров и услуг, которые мы наблюдали только по телевизору в сюжетах об европейских странах и уже сейчас смешно вспоминать времена, когда мы занимали с раннего утра очередь за молоком, к парикмахеру, нотариусу, одним словом ко всем, кто оказывал хоть какие-либо услуги.
За 25 лет страна сделала огромный скачок из отсталой административной системы в нынешнюю и люди, как это свойственно им, давно забыли, что были такие трудные времена.
А в медицине система осталась прежней и население уже не хочет иметь плановую «социалистическую» модель, основанную на маленьких зарплатах при бесконечных очередях.
В медицине предметом потребления является услуга медицинской организации и врача. Но в условиях отсутствия рынка и конкуренции, больницы и поликлиники абсолютно не заинтересованы в повышении качества своих услуг.
В нашей нынешней системе центральным звеном является мед.организация, со своими проблемами с кадрами, дефицитом или простаивающим оборудованием. Вся схема взаимоотношений в системе строится на решении именно этих задач и главной ее движущей силой является страх наказания за неисполнение того или иного приказа, а не потеря источника дохода.
В рыночной — страховой модели, центральным звеном становится пациент, поскольку в основном именно он содержит больницы и поликлиники на свои отчисления. И именно пациент решает, куда он пойдет и к кому вслед за ним должны идти платежи. Тогда именно врач или поликлиника, пользующиеся наибольшим авторитетом и доверием, получает финансирование и зарплату.
Таким образом, главная цель нынешних реформ – переход от исключительно бюджетной модели здравоохранения к рыночной, что предполагает развитие конкуренции в отрасли и установление равных условий для всех участников системы вне зависимости от формы собственности.
Это позволит в ближайшие годы активно привлечь частные мед.организации к обслуживанию пациентов в рамках заказа ФСМС и тем самым дать населению, не декларируемое, а реальное право выбора поликлиники, стационара, врача и оценивать их доступность и дружелюбность.
Данная реформа может считаться состоявшейся в тот момент, когда каждый человек сможет позвонить своему семейному доктору, получить нужную информацию, записаться через него к профильному специалисту, причем неважно государственному или частному, зайти в любую аптеку, получить лекарства по рецепту бесплатно и т.д.
Можно это сделать? Да, можно. Что для этого нужно? Внедрить рыночные отношения, то есть принципы обязательного медицинского страхования.
Второй важный аспект вопроса – это достойная зарплата врачей. А что такое достойная зарплата?
Врач во Франции зарабатывает в среднем 40 000 евро или 55 000 долларов США в год. Для сравнения, в США средний заработок врача общей практики составляет 146 000 долларов США, а специалиста — 271 000 долларов США в год. За счет чего?
Давайте сравним совокупные расходы развитых стран на здравоохранение в процентах к ВВП.
*Общие расходы на здравоохранение к % ВВП. Данные ОЭСР на 2015 год. Источник: http://stats.oecd.org/
Расходы Казахстана в сопоставимый период составляли около 3,6% к ВВП и стоит ли в этой ситуации спорить о необходимости вливания дополнительных средств в отрасль? Если мы хотим иметь медицину на уровне мировых стандартов, то должны обеспечить ее финансированием на таком же уровне и с этим нельзя не согласиться.
Поэтому, если мы хотим квалифицированных и чутких врачей, давайте дадим им возможность зарабатывать соразмерно их уровню квалификации и профессионализму. А это возможно только в условиях рыночной децентрализации и дерегулировании, что реализуемо только в условиях страховой медицины. Мы продекларировали всеобщую бесплатность медицины, но ограничили ее ресурсами и теперь хотим, чтобы все было доступно и высшего качества – но так не бывает. Поэтому врачи уходят в частный сектор, не хватает лекарств, в поликлиниках очереди, медработники грубят и им все равно придете вы или нет, потому что они итак получат свою маленькую зарплату, а у вас, как сказано выше – нет выбора.
Стало быть, есть вторая часть большой проблемы медицины – это низкая зарплата врача, специалиста, который является главным в системе, чей профессионализм и умение являются важным фактором успеха в лечении пациента. Когда вы лично желаете отблагодарить хорошего врача спасшего вашу жизнь, вы уже знаете, что у него очень маленькая зарплата и но не думайте, что ему приятно смотреть вам в карман.
Просто есть неписанный закон экономики: то, что не оплачивается соразмерно спросу и затратам, всегда восполняется за счет личных средств потребителя, в нашем случае пациента.
Согласитесь, что в каждой больнице и поликлинике есть врачи, так называемые «от Бога» и их к счастью, тысячи. Их уважают, желают попасть к ним на прием как богатые, так и простые люди. А теперь представьте, что эти профессионалы получали бы зарплату в зависимости от того, скольких пациентов они осмотрели и вылечили, а не за количество отработанных в больнице часов, как это делается сейчас.
Вот тогда и заработает тот самый рыночный механизм, и врач будет пациенту улыбаться и не позволит уйти недовольным, как в частных клиниках.
Можно это сделать? Конечно можно и нужно.
Пациентоцентрическая модель, основанная на рыночных отношениях – это самое правильное решение для выхода из сложившейся ситуации и результаты этой реформы мы увидим и ощутим уже в ближайшие 3-5 лет, когда будет сформирован рынок медицинских услуг и каждый казахстанец сможет выбрать себе поликлинику, врача и тем самым напрямую участвовать в распределении средств здравоохранения, став главным его участником.
Задача же системы социального медицинского страхования — защищать интересы пациента, гарантируя ему оплату в полном объеме за оказанную качественную и безопасную медицинскую помощь.
Конечно, проведение реформ это в определенной степени риск, связанный с многими факторами и успех зависит от сильной политической воли и опыта тех, кому это доверено. А вопрос о необходимости данной реформы уже не должен обсуждаться, иначе мы так и останемся в системе, погрязшей в неэффективных процессах, «игр на интерес» и вечно не хватающих вследствие этого бюджетных средств. Откладывая реформу, как предлагают оппоненты реформы, мы в лучшем случае законсервируем эти проблемы, а в худшем — усугубим.
Здоровье страны, как и здоровье отдельного человека, не может ждать удобного момента или благоприятных настроений. Чтобы спасти пациента порой нужна твердость – в принятии решения и в руках, держащих скальпель. Разводить дискуссии и шоу, все равно что лечить заговорами и жечь адыраспан. Допускаю, что не помешает для психологического эффекта, но от разложения не спасет. Спросите врача, лечившего рак у любителей «шоу» разного уровня мастерства.
